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區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理作為一項(xiàng)醫(yī)?？傤~預(yù)算和支付管理政策，兼具系統(tǒng)性與復(fù)雜性，其不僅涉及預(yù)算總額的分配，也包含了與各項(xiàng)支付方式的結(jié)合、費(fèi)用結(jié)算與清算、監(jiān)督管理等多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了保障該制度的平穩(wěn)運(yùn)行，通過(guò)開(kāi)展動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分溝通等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行有針對(duì)性的完善是十分有必要的。
上篇文章《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理如何更好落地?》我們已以天津市為例，詳細(xì)探討了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理的落地舉措，本篇?jiǎng)t著重分析政策運(yùn)行過(guò)程中如何進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。
天津市自2021年8月發(fā)布《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法(試行)》(津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號(hào))以來(lái)，又陸續(xù)出臺(tái)了津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕60號(hào)和津醫(yī)保局發(fā)〔2023〕63號(hào)等政策文件對(duì)總額預(yù)算調(diào)劑、結(jié)算管理等環(huán)節(jié)做出完善。2024年4月，天津市醫(yī)保局發(fā)布了新一版本的《天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)療保障總額預(yù)算管理辦法(試行)》(津醫(yī)保局發(fā)〔2024〕20號(hào))，提出了若干有針對(duì)性的調(diào)整舉措?；趯?duì)天津市上述相關(guān)文件的梳理和調(diào)研，本文以其中兩項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容為例，介紹天津市完善區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理的思路。
進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)?？傤~預(yù)算的分類管理
天津市醫(yī)保局在認(rèn)真調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法運(yùn)行的效果反饋和開(kāi)展充分協(xié)商的基礎(chǔ)上，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算分類管理規(guī)則，主要在兩大方面進(jìn)行了調(diào)整完善。一是將住院支付類別的總額預(yù)算由按付費(fèi)方式(病種定額付費(fèi)和項(xiàng)目付費(fèi))劃分，調(diào)整為按西醫(yī)和中醫(yī)兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分。
這一調(diào)整主要是為了適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革工作重心的轉(zhuǎn)移。當(dāng)前天津市西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式改革已較為成熟，形成了按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、病種分值(DIP)和床日等定額付費(fèi)為主、按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的格局。為了下一階段能在探索符合中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療特點(diǎn)的付費(fèi)方式的同時(shí)，穩(wěn)定住西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式改革既有成果，天津市對(duì)二者的總額預(yù)算做了拆分。
二是對(duì)門診支付類別下的費(fèi)用類別進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整，將醫(yī)用耗材由醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用類別(浮動(dòng)點(diǎn)值結(jié)算)移至藥品費(fèi)用類別(固定點(diǎn)值結(jié)算)。這是考慮到在藥品和醫(yī)用耗材零加成的背景下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診診療中向患者提供的醫(yī)用耗材，與西藥、中成藥類似，屬于純成本項(xiàng)目，應(yīng)獲得全額補(bǔ)償。經(jīng)歷上述兩項(xiàng)調(diào)整舉措后，分類管理規(guī)則將更加適應(yīng)天津市當(dāng)前的醫(yī)保支付方改革現(xiàn)狀與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利益訴求。
探索控制醫(yī)藥服務(wù)點(diǎn)數(shù)快速增長(zhǎng)，結(jié)算點(diǎn)值貶值的系列措施
區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算政策實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入進(jìn)而提高醫(yī)藥服務(wù)量，造成點(diǎn)數(shù)快速增長(zhǎng)、結(jié)算點(diǎn)值貶值是我國(guó)各省市乃至國(guó)際實(shí)施點(diǎn)數(shù)法時(shí)常見(jiàn)的重要問(wèn)題。天津市也在非家醫(yī)簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(所指“其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，含公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu))、機(jī)構(gòu)處方的中藥飲片、新增的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)了這個(gè)現(xiàn)象。以此為背景，天津市提出了以下應(yīng)對(duì)“點(diǎn)數(shù)增長(zhǎng)、點(diǎn)值貶值”的三點(diǎn)措施。
措施一，探索實(shí)施門診付費(fèi)點(diǎn)數(shù)“量?jī)r(jià)掛鉤”調(diào)節(jié)機(jī)制。天津市在政策運(yùn)行過(guò)程中監(jiān)測(cè)到，門診機(jī)構(gòu)類別(三級(jí)、二級(jí)、中醫(yī)、家醫(yī)基層、其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))中的“其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”出現(xiàn)了新增機(jī)構(gòu)數(shù)量多、醫(yī)藥服務(wù)點(diǎn)數(shù)激增，點(diǎn)值貶值的現(xiàn)象。為此，醫(yī)保部門開(kāi)始探索在該類別建立門診醫(yī)藥付費(fèi)點(diǎn)數(shù)“量?jī)r(jià)掛鉤”的調(diào)節(jié)機(jī)制。其基本思路為，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定每醫(yī)師日均醫(yī)藥服務(wù)點(diǎn)數(shù)閾值，并結(jié)合醫(yī)師歷史年度服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)師數(shù)量確定單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理醫(yī)藥服務(wù)點(diǎn)數(shù)閾值，對(duì)超出該閾值的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)打折支付，打折系數(shù)則由醫(yī)保經(jīng)辦部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，以此引導(dǎo)醫(yī)師醫(yī)藥服務(wù)量回歸合理水平。其中，為了使每醫(yī)師日均醫(yī)藥服務(wù)量閾值這一關(guān)鍵指標(biāo)的設(shè)定更加精細(xì)合理，天津市對(duì)其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類醫(yī)師過(guò)去五年間的醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)和費(fèi)用平均水平開(kāi)展分析，最終確定了分類測(cè)算閾值的基本思路，即，區(qū)分醫(yī)師執(zhí)業(yè)的行政區(qū)劃、支付類別(門診/門特)、費(fèi)用類別(藥品/醫(yī)療服務(wù))測(cè)算點(diǎn)數(shù)閾值。此外，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照較低價(jià)格提供的醫(yī)藥服務(wù)，包括按規(guī)定申報(bào)的集中采購(gòu)中選藥品、耗材付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，以及執(zhí)行醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片和按病種定額付費(fèi)點(diǎn)數(shù)等，政策明確不納入該“量?jī)r(jià)掛鉤”醫(yī)保購(gòu)買機(jī)制的核算范圍。上述機(jī)制為其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了更加合理的門診醫(yī)藥服務(wù)量預(yù)期，避免其因陷入“囚徒困境”而盲目“沖點(diǎn)數(shù)”，同時(shí)也能預(yù)防因單家機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)異常增長(zhǎng)而對(duì)該類別整體付費(fèi)點(diǎn)值造成不良影響的亂象。
措施二，探索建立門診異常中藥飲片費(fèi)用控制機(jī)制。政策運(yùn)行過(guò)程中，天津市通過(guò)醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)“其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”在普通門(急)診、糖尿病門特、癌癥放化療和鎮(zhèn)痛治療門特(后文簡(jiǎn)稱“癌癥放化療門特”)，以及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在糖尿病門特和癌癥放化療門特的中藥飲片劑均費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他機(jī)構(gòu)類別。以2023醫(yī)保協(xié)議年度為例，天津市其他基層和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病門特中藥飲片劑均費(fèi)用分別為89.5元和81.8元，而同期中醫(yī)、三級(jí)、家醫(yī)簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這一費(fèi)用僅為72.7元、67.8元、65.0元，差距近10元之多。為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥飲片采購(gòu)和處方開(kāi)具行為，推動(dòng)醫(yī)療保障和中醫(yī)藥事業(yè)的協(xié)同發(fā)展，天津市提出建立異常中藥飲片費(fèi)用的控制機(jī)制。一是，將中醫(yī)、三級(jí)、家醫(yī)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均每劑中藥飲片付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的均值作為其他基層和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每劑中藥飲片付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的最高醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即在結(jié)算時(shí)若單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥飲片總點(diǎn)數(shù)除以開(kāi)具中藥飲片的總劑數(shù)超出上述付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則超出部分的點(diǎn)數(shù)不予支付。二是，“門診預(yù)算總額”中的“醫(yī)療服務(wù)總額”進(jìn)一步拆分為“中藥飲片總額”和“其他醫(yī)療服務(wù)總額(不含中藥飲片)”，二者分別結(jié)算點(diǎn)值(拆分后依然實(shí)行浮動(dòng)點(diǎn)值);并在“中藥飲片總額”下進(jìn)一步區(qū)分五個(gè)機(jī)構(gòu)類別(三級(jí)、二級(jí)、中醫(yī)、家醫(yī)基層、其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))，若某個(gè)機(jī)構(gòu)類別下的中藥飲片結(jié)算點(diǎn)值小于1元/點(diǎn)，則可從其他機(jī)構(gòu)類別撥付總額進(jìn)行調(diào)劑。三是對(duì)上述最高醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和中藥飲片總額實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以適應(yīng)中藥飲片價(jià)格變化快、中藥飲片集中帶量采購(gòu)政策不斷深化的現(xiàn)狀，更好地支持天津市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。通過(guò)上述舉措，目前天津市各機(jī)構(gòu)類別的中藥飲片結(jié)算點(diǎn)值已穩(wěn)定在1元/點(diǎn)左右，有效緩解了點(diǎn)值貶值的問(wèn)題。
措施三，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核機(jī)制。通過(guò)醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析，天津市還監(jiān)測(cè)到個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是新增互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方量增長(zhǎng)較快的異?！皼_點(diǎn)數(shù)”現(xiàn)象，為此天津市提出了進(jìn)一步完善醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)測(cè)和管理機(jī)制的具體措施。一是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用監(jiān)測(cè)，由醫(yī)保經(jīng)辦部門持續(xù)開(kāi)展費(fèi)用水平的橫向、縱向比較分析，并將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上、線下開(kāi)具外購(gòu)處方發(fā)生的費(fèi)用，一并納入開(kāi)具處方機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)范圍。二是督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用水平縱比增長(zhǎng)較快、橫比相對(duì)較高的機(jī)構(gòu)，及時(shí)提醒其開(kāi)展自查自糾，落實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和醫(yī)保基金使用管理的主體責(zé)任。三是做好支付與監(jiān)管的協(xié)同，對(duì)控費(fèi)效果始終欠佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緩付機(jī)制，并將其列為飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等常態(tài)化監(jiān)管的重點(diǎn)。此外，天津市還充分重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行業(yè)自治，如將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診數(shù)據(jù)全部公開(kāi)，實(shí)現(xiàn)各類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相監(jiān)督，住院DRG、DIP病組數(shù)據(jù)全部公開(kāi)，通過(guò)臨床專家談判論證和行業(yè)治理，實(shí)現(xiàn)MDC(主要診斷大類，即DRG分組的第一層級(jí))總量控制。上述更為具象化的監(jiān)管措施有利于營(yíng)造機(jī)構(gòu)間的良性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。下一步，天津市還將繼續(xù)推動(dòng)將監(jiān)督管理對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面細(xì)化至醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師層面，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)師的實(shí)名接診管理，促進(jìn)醫(yī)保基金的合理、規(guī)范、高效使用。
總結(jié)
天津市在區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算政策運(yùn)行過(guò)程中，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向和協(xié)商精神，不斷對(duì)政策進(jìn)行完善，體現(xiàn)出兩大特色：一是以基于數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找到完善政策的切入點(diǎn);二是充分調(diào)研并尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)尋求解決方案。這都有助于推動(dòng)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。需要說(shuō)明的是，受限于篇幅，本文只介紹了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理中有關(guān)預(yù)算分類管理、點(diǎn)數(shù)異常增長(zhǎng)控制機(jī)制的內(nèi)容，除此之外，在政策調(diào)整中還有涉及總額預(yù)算調(diào)劑、助力基層健康管理等特色措施，這些均體現(xiàn)了醫(yī)保部門不斷完善政策的決心和態(tài)度。
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