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5月27日上午，國家醫(yī)保局在河北省保定市召開醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展工作交流會議，國家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席會議并在交流會上通報了全國醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作開展情況。現(xiàn)場參會的還有北京、天津、河北等14個省份相關(guān)負責同志及河北保定、內(nèi)蒙古呼和浩特等10個地市醫(yī)保部門負責同志，其他18個省級醫(yī)保部門通過醫(yī)保專網(wǎng)線上參會。
所有統(tǒng)籌區(qū)均已完成醫(yī)保數(shù)據(jù)首次發(fā)布，約80%統(tǒng)籌區(qū)完成兩次發(fā)布
我國作為世界上擁有最多參保人群的國家，醫(yī)保數(shù)據(jù)資源豐富，不僅包含醫(yī)療行為(如診斷、治療、用藥)，還關(guān)聯(lián)人口屬性(年齡、性別、職業(yè))、經(jīng)濟支付(醫(yī)保報銷、自費比例)、地域分布等。醫(yī)保數(shù)據(jù)對于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、支付方式改革以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新等方面具有極其重要的推動作用，而要想發(fā)揮出醫(yī)保數(shù)據(jù)的賦能作用，首先就必須要建立起數(shù)據(jù)共享、公開機制。
在過去，醫(yī)保部門依據(jù)法律法規(guī)向社會公開基金的情況，公布的數(shù)據(jù)多屬于宏觀層面的基金運行數(shù)據(jù)，在公布頻次上，主要為一年公布一次，數(shù)據(jù)公開的形式也比較單一，缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)公開的工作機制。
一方面，由于數(shù)據(jù)公開的范圍有限，一些定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保預(yù)算管理不理解，同時醫(yī)保部門以及參保人也無法通過數(shù)據(jù)分析了解定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為是否規(guī)范;另一方面，我國進入了大數(shù)據(jù)時代，各數(shù)據(jù)分析大模型應(yīng)運而生，可以極大地提升數(shù)據(jù)運用的效能。而且，隨著醫(yī)保各項改革不斷推進，反映改革成果的指標和數(shù)據(jù)也逐漸走向中觀、微觀層面。在這樣的背景下，要求醫(yī)保部門“亮出”更多數(shù)據(jù)信息，充分挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)蘊含的寶貴價值。
2024年7月，國家醫(yī)保局首次提出“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”的概念，為數(shù)據(jù)公開提供了載體。按照工作計劃，各統(tǒng)籌區(qū)均需建立起醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，并且按月度、季度向統(tǒng)籌地區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)公布醫(yī)保數(shù)據(jù)，并要求在2025年3月31日前至少公布1次醫(yī)保數(shù)據(jù)。
據(jù)介紹，在3月31日前，除個別統(tǒng)籌地區(qū)外，全國其他統(tǒng)籌地區(qū)均已完成2025年第一季度發(fā)布，如期完成了工作任務(wù)。截至今年4月份，所有統(tǒng)籌區(qū)均已完成醫(yī)保數(shù)據(jù)首次發(fā)布，并且約80%統(tǒng)籌區(qū)完成兩次數(shù)據(jù)發(fā)布，工作進展值得肯定。
通過數(shù)據(jù)定向發(fā)布工作，各地醫(yī)保部門積極向定點醫(yī)療機構(gòu)亮醫(yī)?；鸺业?、曬醫(yī)保改革進展、比兩定機構(gòu)服務(wù)績效和水平、守基金安全底線、穩(wěn)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期，提升了醫(yī)?；鸸芾淼耐该鞫纫约搬t(yī)保基金精細化管理水平，取得了積極的成效。
比如，保定市醫(yī)保局黨組書記、局長段秀麗在此次交流會上詳細介紹了保定市醫(yī)保數(shù)據(jù)公布工作的進展及成效。保定市醫(yī)保局通過構(gòu)建“3+3+3”工作機制——建立“領(lǐng)導(dǎo)小組+專業(yè)團隊+技術(shù)專班”三級架構(gòu)，匯聚工作合力、構(gòu)建“提取-審核-論證”三級制度體系，夯實數(shù)據(jù)根基、完善三級運行保障，提升治理效能，不僅提升了基金管理效能，還推動醫(yī)療機構(gòu)管理提質(zhì)升級，同時減輕了參?；颊叩木歪t(yī)負擔。據(jù)介紹，保定市職工醫(yī)?；鹬С鱿陆?.49%，居民醫(yī)?；鹬С鱿陆?2.7%，住院次均費用較去年同期下降7.1%，平均住院日較去年同期下降0.6天，成效顯著。
發(fā)布內(nèi)容從有到優(yōu)，國家引領(lǐng)助力規(guī)范性提升
醫(yī)保數(shù)據(jù)“亮家底”作為一項醫(yī)保領(lǐng)域數(shù)據(jù)公開的創(chuàng)新機制，雖然此前已有多地展開探索，但為保證數(shù)據(jù)可比性、規(guī)范性，必須由國家醫(yī)保部門對公開的數(shù)據(jù)指標、頻次等予以規(guī)范。
1月23日，國家醫(yī)保局辦公室在印發(fā)的《關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的通知》中，制定了醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組數(shù)據(jù)底稿文件，包含基金收入、基金支出、基金結(jié)余、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、下一年度統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~、DRG/DIP支付方式、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)情況七大類數(shù)據(jù)指標。
隨后，為了更好地回應(yīng)地方醫(yī)保部門在工作實踐中產(chǎn)生的疑問，國家醫(yī)保局又編制了醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布簡明工作手冊(以下簡稱工作手冊)，從數(shù)據(jù)工作組的組織架構(gòu)、工作職責、數(shù)據(jù)發(fā)布的要素、發(fā)布的內(nèi)容、發(fā)布的組織等方面逐項進行了統(tǒng)一規(guī)范。
比如，明確數(shù)據(jù)發(fā)布內(nèi)容以底稿數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按“月推送、季發(fā)布、專題分析”形式進行數(shù)據(jù)分析和發(fā)布。具體來看，2025年3月版數(shù)據(jù)底稿中共8類49項指標，相比此前版本指標，新增“基金支撐能力”類別，涵蓋千人定點醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和千人定點零售藥店數(shù)兩個小指標，公開頻次按年度公開即可。
而且為進一步反映地方醫(yī)保改革成效，在此底稿基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌區(qū)可以結(jié)合當?shù)貙嶋H增加分析指標，比如職工/居民人均醫(yī)保基金收入、支出情況;人均期望壽命;嬰兒死亡率;孕產(chǎn)婦死亡率等。比如在《合肥市醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布內(nèi)容清單》中，合肥結(jié)合本地實際和醫(yī)療機構(gòu)需求，公布指標涵蓋15大項116小項。據(jù)安徽省合肥市醫(yī)保局黨組成員、副局長鐘薦華介紹，合肥將按年公開10項展示年度成果，按季公布62項反映階段性成果，按月公布44項滿足及時性需求。
2025年2月12日，合肥打造了全國醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布“第一堂公開課”，相繼在3月21日，合肥第二次開展圍繞三級醫(yī)療機構(gòu)專項數(shù)據(jù)發(fā)布工作，除發(fā)布三級醫(yī)療機構(gòu)住院人次及住院率、本地住院醫(yī)療費用構(gòu)成、醫(yī)?；疬\行狀況、異地轉(zhuǎn)診情況等關(guān)鍵指標，還對三級醫(yī)療機構(gòu)收治救助對象的住院人次及占比、醫(yī)療救助費用支出情況進行排名分析，同時還組織醫(yī)療機構(gòu)臨床科室開展兒童病例數(shù)據(jù)專項分析會，數(shù)據(jù)發(fā)布工作走在了全國前列。
除合肥外，全國多地也均在國家底稿數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，新增相關(guān)指標。如遼寧進一步優(yōu)化了基金相關(guān)指標，新增了定點醫(yī)療機構(gòu)基金分布情況、部分病組的材料費等分項費用數(shù)據(jù);山東強化外科服務(wù)能力監(jiān)測維度，新增出院手術(shù)例數(shù)，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)能力，增加三四級手術(shù)占比、14天再入院率等指標;廣東則涵蓋了多層次的支出分析，增加了醫(yī)療救助對象就診監(jiān)測、大病保險專項支出、惠民保資金支出以及智能監(jiān)控扣費情況等多維度指標;新疆維吾爾自治區(qū)新增住院人次的增減指標，動態(tài)監(jiān)測住院人次變化情況等。
目前，多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)已完成兩次醫(yī)保數(shù)據(jù)公布，數(shù)據(jù)內(nèi)容逐漸豐富、優(yōu)化，規(guī)范性也得以顯著提升。
醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作不是“一錘子買賣”，需長期、規(guī)范進行
國家醫(yī)保局相關(guān)負責人在交流會中強調(diào)“數(shù)據(jù)發(fā)布工作是一項創(chuàng)新性的工作，不是‘一錘子買賣’，也不是階段性的工作，這是一項新的工作機制，要常態(tài)化、長效化，要長期、規(guī)范進行”。
對此，提出了以下幾點工作要求：
一是把握工作節(jié)奏，提高數(shù)據(jù)發(fā)布的計劃性、時效性。在季度上，要求各統(tǒng)籌區(qū)每季度組織開展一次數(shù)據(jù)發(fā)布活動，可以線上開展也可以線下召開。在年度上，要求各統(tǒng)籌區(qū)每年至少在第一季度末和清算完成后的一個月左右開展兩次面對面的數(shù)據(jù)發(fā)布活動。需要注意，各統(tǒng)籌區(qū)需在每年12月底確定下一年度數(shù)據(jù)發(fā)布和重點病種的分析計劃。
另外，國家醫(yī)保局尤其強調(diào)要重點抓好清算完成后的面對面數(shù)據(jù)發(fā)布工作，做好數(shù)據(jù)分析，向醫(yī)療機構(gòu)亮出更多詳實的數(shù)據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)完善工作，利用數(shù)據(jù)早一步發(fā)現(xiàn)疑點，及時進行溝通，用好、守好醫(yī)?；鸢踩?
二是豐富數(shù)據(jù)指標，強化數(shù)據(jù)發(fā)布的靶向性。根據(jù)工作手冊，目前數(shù)據(jù)發(fā)布底稿中共有49項指標，主要對月度基金運行、支付方式改革運行、醫(yī)療服務(wù)情況等進行分析。在季度發(fā)布上，除數(shù)據(jù)底稿指標外，還需提供分析報告、專題分析等，包括基金運行情況、典型病種分析(主要聚焦結(jié)算量大、結(jié)算金額大、發(fā)病率高的病種)、基金監(jiān)管中的案例分析預(yù)警等內(nèi)容。
為豐富數(shù)據(jù)指標，國家醫(yī)保局鼓勵各統(tǒng)籌區(qū)以工作手冊中規(guī)定的49個指標為基礎(chǔ)，結(jié)合本地情況，提供具有個性化的醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布指標。國家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)表示，醫(yī)保改革的重點工作以及各統(tǒng)籌區(qū)認為有特色的數(shù)據(jù)、需要向醫(yī)療機構(gòu)公布的數(shù)據(jù)，都能加入進來。
三是要加強成果轉(zhuǎn)化，推動數(shù)據(jù)價值釋放。數(shù)據(jù)公開的目的就是希望通過曬數(shù)據(jù)來提高工作效能。因此，必須要加強對數(shù)據(jù)結(jié)果的分析和應(yīng)用，探索將數(shù)據(jù)發(fā)布指標納入常規(guī)監(jiān)測，將醫(yī)保數(shù)據(jù)分析結(jié)果轉(zhuǎn)化為醫(yī)保管理的有力的工具。
通過對數(shù)據(jù)的深入挖掘，不僅讓醫(yī)保部門了解、掌握醫(yī)保基金的使用效率高低、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的規(guī)范度，更使一項項抽象的政策轉(zhuǎn)化為可感知的民生溫度。
四是要創(chuàng)新數(shù)據(jù)發(fā)布的形式，把握住人工智能和大數(shù)據(jù)時代提供的有力契機。醫(yī)保系統(tǒng)人少任務(wù)重，尤其對于基層來講，要落實各項醫(yī)保政策，各地普遍反映人手不足。因此，各省級醫(yī)保部門要利用人工智能大模型，為基層提供更便利的工具條件和方法，積極探索應(yīng)用人工智能和大數(shù)據(jù)模型，讓數(shù)據(jù)高效的活起來、用起來。
此外，還要重視醫(yī)療機構(gòu)的參與感，不能讓醫(yī)保部門“唱獨角戲”“一頭熱”，而是要把數(shù)據(jù)公開打造為三醫(yī)聯(lián)動的重要抓手，促進醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。
數(shù)據(jù)發(fā)布不是終點，而是建立事前-事中-事后醫(yī)保閉環(huán)管理的起點，其核心價值在于通過以數(shù)據(jù)驅(qū)動的方式優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升醫(yī)保治理效能并構(gòu)建多方共贏的醫(yī)療生態(tài)體系，重塑醫(yī)療健康領(lǐng)域的生產(chǎn)關(guān)系和生產(chǎn)力格局。隨著人工智能、大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)保數(shù)據(jù)的戰(zhàn)略價值將持續(xù)釋放，最終實現(xiàn)從疾病治療向健康管理的范式躍遷。
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