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正所謂“一分部署、九分落實(shí)”，醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)是連接國家醫(yī)保政策與億萬參保群眾、廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)的“最后一公里”，直接決定著政策落地的“溫度”和“速度”，是醫(yī)?；菝窭笳呗涞氐年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)前，隨著醫(yī)保改革不斷深化，利益相關(guān)方對(duì)經(jīng)辦服務(wù)的便捷性、精準(zhǔn)性提出了越來越高的要求，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力已成為推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重中之重。
為深入貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神和習(xí)近平總書記“7·29”重要指示精神，推進(jìn)“強(qiáng)黨建、守底線、嚴(yán)整治，打造政治可靠、本領(lǐng)高強(qiáng)、作風(fēng)過硬的醫(yī)保鐵軍”專項(xiàng)行動(dòng)，全面提升全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)整體服務(wù)能力和服務(wù)水平，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心(以下簡稱“國家醫(yī)保中心”)指導(dǎo)開展“一幫一、一對(duì)紅”結(jié)對(duì)活動(dòng)。
以需求為導(dǎo)向，以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)供需精準(zhǔn)對(duì)接
國家醫(yī)保中心前期在全國范圍內(nèi)征集“一幫一、一對(duì)紅”業(yè)務(wù)供需清單，“供給”清單和“需求”清單業(yè)務(wù)內(nèi)容具體，將結(jié)對(duì)工作落實(shí)落細(xì)。清單涵蓋醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理、醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算、支付方式改革、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦、醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)智賦能和平臺(tái)應(yīng)用、長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦、兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、經(jīng)辦審核和核查、智能審核、醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理、異地就醫(yī)結(jié)算管理、參保管理等業(yè)務(wù)類型。
同時(shí)，“供給”地區(qū)的輸出形式多樣，從理論到實(shí)踐、從人員到設(shè)備，提供實(shí)實(shí)在在的暖心幫助。輸出形式不僅包括傳統(tǒng)的提供材料、開展培訓(xùn)和業(yè)務(wù)交流，還有幫助進(jìn)行信息化改造、現(xiàn)場(chǎng)辦公、分享具體規(guī)則等等。
國家醫(yī)保中心依據(jù)區(qū)域發(fā)展水平、需求緊急程度、改革經(jīng)驗(yàn)成效、供需匹配度等因素，重點(diǎn)圍繞共性需求業(yè)務(wù)，指導(dǎo)部分地方精準(zhǔn)對(duì)接供需，針對(duì)20個(gè)業(yè)務(wù)類型組成20個(gè)“對(duì)子”，并計(jì)劃2025年在全國結(jié)成至少50個(gè)“對(duì)子”。
并且，考慮到省際間發(fā)展的差異性和交流的有限性，國家醫(yī)保中心鼓勵(lì)跨省結(jié)對(duì)，支持先進(jìn)地區(qū)與后發(fā)地區(qū)、改革試點(diǎn)地區(qū)與經(jīng)驗(yàn)需求地區(qū)結(jié)對(duì)，這項(xiàng)活動(dòng)突破地域限制，搭建起全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互幫互學(xué)、共建共享的新平臺(tái)。通過先進(jìn)幫后進(jìn)的方式，推動(dòng)全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化邁進(jìn)。
跨域聯(lián)動(dòng)強(qiáng)經(jīng)辦、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)促提升，地方實(shí)踐亮點(diǎn)紛呈
“安徽-湖北”即時(shí)結(jié)算速突破：技術(shù)共享+實(shí)地互鑒，打造省際協(xié)作樣板
安徽與湖北兩省醫(yī)保部門圍繞醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算等重點(diǎn)改革任務(wù)開展深度協(xié)作。雙方通過精準(zhǔn)對(duì)接需求，共同確定12項(xiàng)合作項(xiàng)目，其中安徽重點(diǎn)輸出即時(shí)結(jié)算改革等7個(gè)項(xiàng)目，湖北則分享生育費(fèi)用結(jié)算等5個(gè)項(xiàng)目。在具體實(shí)施過程中，湖北組織業(yè)務(wù)骨干赴安徽實(shí)地調(diào)研，深入醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)觀摩即時(shí)結(jié)算全流程操作，安徽則分享《即時(shí)結(jié)算功能建設(shè)技術(shù)指引》等技術(shù)文檔，為湖北改革提供全方位支持。
同時(shí)，湖北省本級(jí)與安徽省宣城市創(chuàng)新共建機(jī)制，建立“需求清單+資源清單”雙臺(tái)賬，共享生育政策等全套政策文件、操作指南，確保落地成效。
“廣東/廣州-新疆喀什”協(xié)議管理結(jié)對(duì)：精準(zhǔn)施策+雙向共贏，提升協(xié)議管理規(guī)范水平
廣東省、廣州市與新疆喀什地區(qū)醫(yī)保部門建立“需求導(dǎo)向、精準(zhǔn)匹配”的協(xié)作機(jī)制。通過召開視頻啟動(dòng)會(huì)，深入了解喀什地區(qū)在協(xié)議管理中的實(shí)際需求，重點(diǎn)圍繞協(xié)議內(nèi)容完善、日常管理規(guī)范、信息化建設(shè)等方面開展結(jié)對(duì)。具體采取三項(xiàng)措施：一是組織實(shí)地調(diào)研和互學(xué)互幫，喀什選派工作人員赴廣東跟班學(xué)習(xí);二是協(xié)同完善協(xié)議內(nèi)容，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)、信息系統(tǒng)建設(shè)、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等關(guān)鍵條款;三是推動(dòng)數(shù)智賦能，依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)探索醫(yī)保電子簽約管理等。同步開展聯(lián)合黨建活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)“黨建+業(yè)務(wù)”雙融雙促。下一步，廣東與喀什醫(yī)保部門將建立長期會(huì)商機(jī)制，拓展合作領(lǐng)域，注重工作實(shí)效，持續(xù)深化結(jié)對(duì)工作。
“遼寧沈陽-陜西寶雞”智慧經(jīng)辦賦能：數(shù)據(jù)共享+終端賦能，共創(chuàng)“一機(jī)同辦”服務(wù)模式
沈陽市與寶雞市醫(yī)保部門建立“需求導(dǎo)向、技術(shù)賦能”的協(xié)作機(jī)制。通過“雙組長專班對(duì)接”，精準(zhǔn)錨定寶雞市在醫(yī)保自助服務(wù)終端建設(shè)方面的需求，重點(diǎn)圍繞“一機(jī)同辦”多功能查詢服務(wù)開展結(jié)對(duì)學(xué)習(xí)。具體實(shí)施三項(xiàng)舉措：一是數(shù)據(jù)接口共享，開放沈陽市對(duì)接9個(gè)政務(wù)部門376項(xiàng)數(shù)據(jù)的成熟經(jīng)驗(yàn);二是技術(shù)文檔支持，提供自助終端硬件優(yōu)化方案及引導(dǎo)式界面設(shè)計(jì)規(guī)范;三是分步實(shí)施路徑，明確“系統(tǒng)適配-場(chǎng)景建設(shè)-業(yè)務(wù)聯(lián)辦”的三步走計(jì)劃，預(yù)計(jì)2025年6月底前完成落地。同步建立“線上協(xié)調(diào)+線下對(duì)接”的雙軌溝通機(jī)制，確保技術(shù)難題實(shí)時(shí)解決。
“浙江杭州-甘肅積石山”智能審核結(jié)對(duì)：規(guī)則共建+全流程監(jiān)管，共筑醫(yī)?；鸢踩谰€
杭州市與積石山縣醫(yī)保部門圍繞醫(yī)保智能審核建立“三階段”精準(zhǔn)結(jié)對(duì)互學(xué)機(jī)制，重點(diǎn)圍繞智能審核體系建設(shè)開展深度協(xié)作。在黨建引領(lǐng)下，成立由分管領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、審核專家等組成的專項(xiàng)小組，實(shí)施“一對(duì)一”指導(dǎo)。分三階段推進(jìn)：4-5月完成需求對(duì)接和工作方案制定;5-7月重點(diǎn)協(xié)助完善《醫(yī)藥費(fèi)用審核工作流程》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，移植浙江省審核規(guī)則庫建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，并分享杭州“事前提醒”功能，逐步實(shí)現(xiàn)審核關(guān)口“由后至前”;7-9月通過人才交流、疑難問題討論機(jī)制建設(shè)等方式提升精細(xì)化管理水平。
“重慶-貴州貴陽”經(jīng)辦內(nèi)控管理：制度共建+智慧監(jiān)管，共筑醫(yī)保經(jīng)辦安全屏障
重慶市與貴陽市以打造“醫(yī)保鐵軍”為目標(biāo)，通過四方面建立醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理結(jié)對(duì)機(jī)制。一是強(qiáng)化黨建引領(lǐng)，通過聯(lián)合主題黨日等活動(dòng)，促進(jìn)黨員干部政治意識(shí)與服務(wù)能力雙提升;二是推進(jìn)制度共建，重點(diǎn)圍繞組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制等8個(gè)方面，共同修訂內(nèi)控管理規(guī)程，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)精準(zhǔn)識(shí)別與分級(jí)防控;三是開展系統(tǒng)共建，共享實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警規(guī)則，聯(lián)合開發(fā)大數(shù)據(jù)分析模型，提升風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)度;四是實(shí)施交叉檢查，依據(jù)國家核查指引開展互查互評(píng)，形成問題整改閉環(huán)。
“四川成都-西藏拉薩”高原醫(yī)保新樣板：黨建領(lǐng)航+精準(zhǔn)結(jié)對(duì)，打造民族地區(qū)醫(yī)保協(xié)作標(biāo)桿
成都與拉薩創(chuàng)新建立“黨建紅+醫(yī)保藍(lán)”協(xié)作模式，重點(diǎn)圍繞高原地區(qū)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理開展精準(zhǔn)結(jié)對(duì)。通過“三步策略”實(shí)現(xiàn)突破：一是將成都標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議管理與藏醫(yī)藥特色相結(jié)合，建立差異化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);二是構(gòu)建"需求研判-資源適配"閉環(huán)機(jī)制，解決基金監(jiān)管和基層服務(wù)難題;三是共享數(shù)字化工具提升管理精度。目前已形成清單化責(zé)任管理、“培訓(xùn)+跟崗”人才培養(yǎng)等長效機(jī)制，正聯(lián)合打造民族地區(qū)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)體系，為高原醫(yī)保服務(wù)提供可復(fù)制的示范樣板。
“云南-廣西柳州”跨省聯(lián)動(dòng)破難題：按病種付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)共享，共筑異地就醫(yī)結(jié)算新機(jī)制
云南與廣西柳州聚焦省內(nèi)異地就醫(yī)支付方式改革，通過座談研討、經(jīng)驗(yàn)共享等方式深度交流按病種付費(fèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。雙方重點(diǎn)剖析改革中的難點(diǎn)堵點(diǎn)，建立“真幫實(shí)扶+真學(xué)實(shí)用”的雙向機(jī)制，既能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共同提高，又有效檢驗(yàn)教育成效、作風(fēng)紀(jì)律，為鍛造醫(yī)保鐵軍提供了有力抓手。
“河北-寧夏石嘴山”智能審核再升級(jí)：全流程基金監(jiān)管優(yōu)化，賦能西部醫(yī)保精細(xì)化管理
河北通過“業(yè)務(wù)對(duì)接+黨建聯(lián)動(dòng)”雙輪驅(qū)動(dòng)助力石嘴山醫(yī)保智能審核應(yīng)用，重點(diǎn)提升智能審核能力。雙方圍繞基金全流程監(jiān)管開展系統(tǒng)化交流：優(yōu)化知識(shí)庫規(guī)則庫設(shè)計(jì)、提高數(shù)據(jù)篩查陽性率、完善違規(guī)申訴機(jī)制等。通過醫(yī)院實(shí)地調(diào)研、案例抽檢分析等方式，針對(duì)性解決診療服務(wù)中的不合理檢查用藥問題。已達(dá)成了定期走訪交流、跟班學(xué)習(xí)、資源共享等常態(tài)長效合作意向，切實(shí)推動(dòng)省、市醫(yī)保部門業(yè)務(wù)互促互進(jìn)、共融發(fā)展。
“湖南益陽-張家界”云端結(jié)對(duì)促提升：DIP支付改革經(jīng)驗(yàn)共享，共繪基金精細(xì)管理新圖景
兩地創(chuàng)建“視頻學(xué)習(xí)+實(shí)地調(diào)研”的云端結(jié)對(duì)模式。益陽重點(diǎn)分享住院人次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、支付改革等創(chuàng)新做法，張家界結(jié)合本地實(shí)際開展轉(zhuǎn)化應(yīng)用，修訂完善地方基金結(jié)算管理辦法。下一步，張家界與益陽將共享數(shù)據(jù)工具，共同探索醫(yī)保基金精細(xì)化管理新路徑，力爭形成可推廣、可復(fù)制的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，為全國醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)湖南智慧。
“安徽安慶-湖北咸寧”長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)深對(duì)標(biāo)：制度創(chuàng)新+服務(wù)優(yōu)化，探索長護(hù)險(xiǎn)工作新路徑
咸寧深度對(duì)標(biāo)安慶長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)“三方籌資”“全譜系保障”等創(chuàng)新機(jī)制。通過醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)實(shí)地觀摩、系統(tǒng)實(shí)操演示，深入了解安慶市長護(hù)險(xiǎn)全流程服務(wù)鏈條，包括申請(qǐng)受理、失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、基金管理、審核核查等環(huán)節(jié)的精細(xì)化運(yùn)作模式。雙方就醫(yī)保工作中的難點(diǎn)堵點(diǎn)問題展開熱烈研討，在政策銜接、服務(wù)優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)防控等領(lǐng)域碰撞出創(chuàng)新思路，為破解工作瓶頸提供了新視角。
“河北-兵團(tuán)第二師鐵門關(guān)市”智能監(jiān)管強(qiáng)賦能：系統(tǒng)觀摩+場(chǎng)景體驗(yàn)，助力邊疆基金安全高效運(yùn)行
通過實(shí)地調(diào)研、座談交流、案例分析等形式，鐵門關(guān)市全方位了解河北省在醫(yī)保智能監(jiān)管領(lǐng)域的實(shí)踐成果，包括醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則、藥品追溯碼、數(shù)據(jù)分析等方面，共享經(jīng)驗(yàn)做法。同時(shí)，對(duì)醫(yī)保工作共同面臨的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和堵點(diǎn)問題互換經(jīng)驗(yàn)。還通過醫(yī)院和藥店的實(shí)地考察、現(xiàn)場(chǎng)提問、操作體驗(yàn)，以“系統(tǒng)觀摩+場(chǎng)景體驗(yàn)”的學(xué)習(xí)方式，為邊疆地區(qū)快速提升基金監(jiān)管能力提供了高效路徑。
以結(jié)對(duì)共建凝聚合力，以協(xié)同發(fā)展譜寫新篇
全國醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域“一幫一、一對(duì)紅”活動(dòng)的全面啟動(dòng)，是貫徹落實(shí)黨中央決策部署、推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。通過跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、經(jīng)驗(yàn)共享，各地醫(yī)保部門在基金監(jiān)管、協(xié)議管理、智能審核、即時(shí)結(jié)算等重點(diǎn)領(lǐng)域經(jīng)辦不斷進(jìn)步。
這一活動(dòng)不僅提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化水平，更強(qiáng)化了黨建引領(lǐng)作用，推動(dòng)“黨建+業(yè)務(wù)”深度融合，鍛造了一支政治可靠、本領(lǐng)高強(qiáng)、作風(fēng)過硬的醫(yī)保鐵軍。各地以實(shí)際成效證明，結(jié)對(duì)互學(xué)是破解發(fā)展難題、促進(jìn)區(qū)域協(xié)同的有效路徑。
未來，全國醫(yī)保系統(tǒng)將持續(xù)深化“一幫一、一對(duì)紅”長效機(jī)制，拓展合作領(lǐng)域，優(yōu)化結(jié)對(duì)模式，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向更高水平邁進(jìn)，讓醫(yī)保惠民政策真正落地見效，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，助力醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
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