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黨的二十大報告明確提出要“建立長期護理保險制度”(以下簡稱“長護險”)，為長護險的長期發(fā)展指明了方向。今年政府工作報告再次重申，推進建立長護險制度。近期，多項長護險配套細則和標準發(fā)布，這意味著長護險即將走向全面推進的關鍵節(jié)點。
長護險，俗稱社?！暗诹U”。作為社會保障補短板的重大制度安排，長護險在積極應對人口老齡化、保障失能群體方面被寄予厚望。
為持續(xù)推進多層次社會保障體系建設，鼓勵和引導更多社會力量投入長護險服務行業(yè)，推廣長護險試點經(jīng)驗及產(chǎn)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗和成果。11月16日，第二屆長護險大會在江蘇省南通市開幕，來自全國各地的醫(yī)保部門、高?？蒲袡C構、醫(yī)療機構、護理機構、相關企業(yè)等600余人齊聚南通，探討長護險國內外發(fā)展現(xiàn)狀、服務與管理、信息化建設與應用、產(chǎn)業(yè)與發(fā)展等相關領域新問題和熱點難點，以期推動我國長期護理險服務向專業(yè)化、規(guī)范化、標準化和品牌化發(fā)展。
國家醫(yī)療保障局黨組成員、副局長李滔表示，我們要堅持多元籌資，合理分擔，夯實單位、個人、政府、社會等多方籌資責任;量本籌資，繳費水平和收入水平掛鉤;動態(tài)調整，增強制度的靈活性和可持續(xù)性。我們要堅持保障基本，穩(wěn)定預期，合理確定保障范圍和待遇標準，重點解決失能人員基本護理保障需求，對失能人員的基本需求予以支付。我們還要堅持多元主體、多方保障，穩(wěn)步推進建立長期護理保險制度為主體，商業(yè)長期護理保險、相關社會救助制度政策等共同造就的多層次的長期護理保障體系。
“第六險”是應對老年失能風險的制度選擇
在當前老齡化、少子化疊加發(fā)展背景下，推進建設長護險制度體系，能夠有效解決“一人失能，全家失衡”難題，滿足龐大且剛性的專業(yè)醫(yī)療護理服務需求。
據(jù)統(tǒng)計，2023年全球60歲以上老年人口11.5億，預計2050年將達到21億。而中國是唯一一個老年人口超過2億的國家，僅用20年即走過老齡化到中度老齡化的進程。
在第二屆長護險大會上，國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長樊衛(wèi)東指出，我國目前老齡化形勢嚴峻，截至2023年底，全國60周歲及以上老年人口29697萬人。今后10年，我國每年新增60歲以上老年人口數(shù)超1000萬，老齡化進入快速增長期。其中60周歲及以上老年人口數(shù)量2022年新增1268萬，2023年新增1693萬。
“我國的人均預期壽命雖然達到了78.6歲，但是健康預期壽命不到70歲。也就是說，平均老年人帶病生存將近十年，這其中不乏一些失能的老年人久病躺床。目前我國失能老人約4000萬，到2035年將超過6500萬。”樊衛(wèi)東司長繼續(xù)表示。
此前，國家統(tǒng)計局官網(wǎng)公布了《中國統(tǒng)計年鑒2024》。數(shù)據(jù)顯示，2023年中國65歲及以上人口數(shù)已經(jīng)達到21676萬人，老年撫養(yǎng)比為22.5%。換言之，每4.4名勞動年齡人口就要負擔1名老年人。
為針對人口老齡化、減輕失能老年人的家庭負擔，全球探索了長護險制度的機制——即國家通過社會保險“大眾參與、小眾受益”的風險分擔機制來化解失能老人的經(jīng)濟風險。
不同的國家有不同的國情，不同的國情又會走出不一樣的長護險制度模式。在大會上，華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副研究員張韋總結了全球長護險制度有津貼模式、社會保險模式、商業(yè)保險模式、混合模式、樂齡健保模式等，這為中國建設長護險制度提供了思路和經(jīng)驗。
借鑒于國際經(jīng)驗，中國也探索出符合中國國情發(fā)展的長護險制度。我國長護險制度最早于2012年在山東青島探索，2016年和2020年在全國開啟兩輪試點，目前已先后在北京、天津、南通、成都、寧波、上饒等49個城市開展。49個試點城市在擴面、擴資、擴員、擴能等方面持續(xù)發(fā)力，為探索適合我國國情的長護險制度框架提供經(jīng)驗積累。
國家醫(yī)療保障局數(shù)據(jù)顯示，目前全國49個試點城市約1.8億人參加長護險，累計超過260萬人享受了待遇，為群眾減負超800億元。
標準化、信息化讓長護服務管理更高效
隨著長護險覆蓋面的不斷擴大，如何進一步優(yōu)化服務體系和經(jīng)辦管理成為了社會各界關注的焦點。在這方面，各個試點城市均探索出了一套行之有效的管理模式，為全國其他地區(qū)提供了寶貴的經(jīng)驗。
例如，廣州市構建了清晰的經(jīng)辦服務管理體系——即以醫(yī)保經(jīng)辦機構為主，通過公開招標確定2家代理經(jīng)辦機構和4家評估機構，形成“1+2+4”的經(jīng)辦管理體系。
其中“1”就是醫(yī)保中心，市醫(yī)保中心負責制定長護險評估操作規(guī)范，審核撥付評估費用，負責經(jīng)辦管理、參保登記基金撥付、信息系統(tǒng)建設回復等;各分中心負責轄區(qū)內長護險管理工作，組織開展核查評估，負責待遇審核、費用結算審核，協(xié)議和監(jiān)督管理等。
南通市則是統(tǒng)一全市各環(huán)節(jié)的工作標準，如待遇支付、失能評估、照護服務、考核評價的標準。2023年南通市制定居家護理服務項目地方標準26項，明確照護服務流程、技術要求、注意事項等，并引入6家商業(yè)保險公司參與長護險的經(jīng)辦管理，分片服務、定期輪換，實現(xiàn)經(jīng)辦服務全市“同質化”“標準化”。
“長護險評估認定標準，為參保人提供更加精細化、科學化的服務，才能實現(xiàn)繳費負擔與待遇水平的動態(tài)平衡，推動長護險的可持續(xù)發(fā)展?！蹦贤ㄊ嗅t(yī)療保障局局長張勁松表示。
值得一提的是，由于長護險具有供方主體多、服務人員職業(yè)門類多的特點，采用智能化技術手段來優(yōu)化服務管理變得尤為關鍵。
一方面，智能化技術手段能夠有效簡化復雜的行政流程，提高服務效率和準確性。目前，全國已有多個試點城市已搭建經(jīng)辦業(yè)務數(shù)字化服務平臺，如寧波“甬有長護”、蘇州“長護APP”、呼和浩特“青城長護”、青島“青e辦”等，功能涵蓋特遇申請、查詢評估進度與結果護理管理、待遇結算等功能，滿足了經(jīng)辦管理、統(tǒng)計分析、參保人服務、稽核監(jiān)管等需求。
另一方面，通過數(shù)據(jù)分析和智能監(jiān)控，可以及時發(fā)現(xiàn)并解決潛在的問題，確保制度運行的透明度和公平性，從而更好地服務于參保人員，提升整體服務質量。寧波、蘇州、南寧、北京石景山等地不斷探索線上+線下的監(jiān)管手段，運用信息化大數(shù)據(jù)，推進智能化監(jiān)管。其形成了日常考核、年度考核和結合，專項稽核、舉報稽核同支撐，實地入戶走訪、網(wǎng)上數(shù)據(jù)篩查互補的多元監(jiān)督體系。
中國社會保障學會副會長嚴娟認為，有了標準化、同質化的大數(shù)據(jù)以后，通過多維度的數(shù)據(jù)分析能夠精準滲透，實現(xiàn)人力最簡化、效率最大化。這不僅有助于提升長護險制度實施的整體水平，也為相關政策的制定和調整提供了科學依據(jù)。
以長護產(chǎn)業(yè)發(fā)展點亮銀發(fā)經(jīng)濟
“一位家中長輩因長護險受惠的瘦弱女孩子泣不成聲。”國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司原副司長李淑春說，“無論是精神還是外力上，長護險都給予了她很大的幫助，可謂是天降甘霖?！倍畬萌腥珪ⅰ凹涌旖㈤L護險制度”部署為重要改革內容后，國家層面出臺多個文件，在編碼、定點機構管理、人員準入、信息系統(tǒng)建設等方面提供政策指導，逐步推進建設多層次的長期護理保障體系。
長護險制度全面建設的基礎性保障是加強長護服務機構的定點管理，加強定點管理是發(fā)揮長護基金戰(zhàn)略購買的重要支撐，也是提高長護支付管理水平的重要內容。定點管理要以人民健康為中心，準確把握動態(tài)平衡、公平公正、權責明晰的總體要求。一是寬進嚴出，在機構成為定點后在內部管理等方面從嚴要求;二是體現(xiàn)數(shù)字化智能方向，明確機構具備信息化條件，實現(xiàn)信息管理與運輸;三是為地方進一步探索留下空間，明確各地在政策基礎上結合本地實際制定實施細則。
而在促進定點機構管理任務落地實施的同時，更要不斷加強護理隊伍建設。2023年，49個試點城市參加長護險人數(shù)共18330.87萬人，享受待遇人數(shù)134.29萬人，護理服務人員30.28萬人，據(jù)有關專家學者測算可知，護理服務人員需求數(shù)量至少200萬以上。
針對護理服務人員出現(xiàn)的龐大需求，各試點城市在從業(yè)人員資質、地方職業(yè)標準、從業(yè)人員培訓等方面不斷進行實踐。在從業(yè)人員資質上，青島、北京等地標準為具有相應職業(yè)資質并在本地長護險職業(yè)技能培訓中合格;在地方職業(yè)標準上，晉城等地規(guī)定長期護理員分為五個級別，各級別技能要求和相關知識要求依次遞進;在從業(yè)人員培養(yǎng)培訓上，例如北京根據(jù)從業(yè)人員資質和工作經(jīng)驗，分為親屬培訓和職業(yè)技能培訓兩類。
在國家層面上，不斷加大對“長期照護師”培訓評價等支持力度，推動從業(yè)隊伍培訓體系化評價規(guī)范化、職業(yè)體面化補貼制度化，增強行業(yè)吸引力和隊伍穩(wěn)定性，尤其對居家服務機構中取得“長期照護師”職業(yè)技能等級認定證書的從業(yè)人員，給予培訓、入職、崗位等補助，促進行業(yè)薪州水平提升。
除此之外，各地方在長護險產(chǎn)業(yè)發(fā)展上結合實踐進行了有效探索。上海作為首批試點城市之一，建立了“1+x”政策體系，堅持低起步、市場化、制度定位，使得長護險與基本醫(yī)療保險產(chǎn)生協(xié)同效應;成都在長護實踐中堅持政府主導，構建以政府經(jīng)辦為基礎，社會力量為補充的經(jīng)辦體系，在入住類、居家上門類、輔具類醫(yī)療機構準入上建立了不同的標準。
推動長期護理保險高質量發(fā)展，需準確把握核心政策要點，健全完善配套支撐機制措施，在試點基礎上不斷完善發(fā)展，讓失能人員的幸福底色更濃，銀發(fā)經(jīng)濟的惠民亮色更顯。
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