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日前，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布關于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革的通知，明確以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為支撐，在做好醫(yī)保基金預付的同時，充分考慮定點醫(yī)藥機構需求和能力，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結算。
事實上，已有地方開始落地醫(yī)?；鸺磿r結算。1月3日凌晨，安徽省淮北市醫(yī)療保障局撥付基本醫(yī)?；?19528.76元至市人民醫(yī)院賬戶，在安徽省率先實現(xiàn)醫(yī)保基金即時結算。對此，安徽省人大代表、淮北市人民醫(yī)院劉永剛院長稱贊道：“實施即時結算改革后，醫(yī)院每天都能按比例收到上一天發(fā)生的住院醫(yī)?；?，這些真金白銀緩解了醫(yī)院墊付資金的壓力，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展賦能助力?！?
據(jù)了解，劉永剛院長稱贊的即時結算是安徽省醫(yī)保局落實國家醫(yī)保局部署，自2025年1月1日起實行的醫(yī)?；鸾Y算改革新模式。實施即時結算后，醫(yī)?；饟芨稌r限由通常60天左右壓縮至1天，大幅縮短醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構的回款周期，緩解醫(yī)療機構墊付資金壓力，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
與此同時，在今年省兩會期間，劉永剛院長還建議構建安徽省互利建設體系，促進養(yǎng)老經(jīng)濟發(fā)展。隨著安徽省人口老齡化進展的加速推進，養(yǎng)老服務需求日益增長，其中，護理隊伍建設成為養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。對此，劉永剛院長建議，推動護工納入城鎮(zhèn)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷等社會保險范疇，將符合條件的護工費用納入醫(yī)保的報銷范圍，減輕家庭養(yǎng)老負擔，促進護工行業(yè)的職業(yè)化、社會化發(fā)展，助力安徽省養(yǎng)老經(jīng)濟繁榮，希望為安徽省老年人創(chuàng)造更加優(yōu)質、安心的養(yǎng)老環(huán)境，實現(xiàn)養(yǎng)老事業(yè)與經(jīng)濟社會的協(xié)調發(fā)展。
今年省兩會期間，各地醫(yī)藥界人大代表們，圍繞民生健康，聚焦醫(yī)保領域，還有哪些積極建言獻策?
破解醫(yī)療機構“回款難”
安徽上線醫(yī)?；鸺磿r結算
過去，醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構結算一直是“后付制”。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫(yī)保應付費用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結算需要溝通復議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉。
為破解這一難題，國家醫(yī)療保障局要求各省積極探索住院醫(yī)保基金即時結算新模式。2024年12月，安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財政廳在全省開展醫(yī)?；鸺磿r結算改革試點，在現(xiàn)行醫(yī)?；鸾Y算流程和國家(安徽)醫(yī)保信息平臺運行基礎上，以信息化智能手段為支撐，推進“日撥付、月結算、年清算”的醫(yī)?；鸾Y算機制，即：患者辦理出院結算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務子系統(tǒng)實時抓取患者的醫(yī)保結算信息，自動按照醫(yī)?；鹬Ц督痤~的60%予以撥付。實施即時結算后，醫(yī)?；饟芨稌r限由通常60天左右壓縮至1天。
國家醫(yī)保局表示，推進醫(yī)?；鸺磿r結算，難改的不是技術問題，而是思想觀念。大量資金沉淀在醫(yī)保專戶上，就像“錢握在手里攥不出水”?！昂蟾丁弊儭艾F(xiàn)付”后，可為定點醫(yī)院顯著解決現(xiàn)金流問題。
具體而言，安徽省醫(yī)保局對結算業(yè)務規(guī)則、基金核撥流程進行調整，在此基礎上優(yōu)化升級醫(yī)保信息平臺，暢通數(shù)據(jù)跑路“信息流”，做到不需要醫(yī)院改造HIS系統(tǒng)、不增加醫(yī)院成本費用、不增加醫(yī)院財務等科室人員工作量，僅用不到2個月時間就實現(xiàn)了全省醫(yī)保結算模式轉換和改革舉措快速落地。
下一步，安徽省醫(yī)保局將進一步貫徹落實全國醫(yī)療保障工作會議精神，要用好醫(yī)?；痤A付、結算的政策工具箱，積極推進醫(yī)?；鸺磿r結算、直接結算和同步結算改革。
面對行業(yè)人士聚焦的“醫(yī)保基金回款難”問題，安徽省醫(yī)保局先行先試，給全國各省醫(yī)保基金對醫(yī)療機構即時結算改革提供了可行方案。隨著新模式逐漸成熟落地，有望在全國鋪開，破解醫(yī)藥行業(yè)資金流轉不暢的難題，改善醫(yī)療機構及全行業(yè)的現(xiàn)金流水平，更好地賦能醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
省兩會聚焦醫(yī)保結算
建議加快信息化建設
無獨有偶，在醫(yī)保結算方面，湖南省人大代表、九三學社湖南省委會專職副主委李少陽同樣十分關切，在湖南省兩會上，李少陽針對醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支失衡、醫(yī)療機構應收賬款撥付周期過長、監(jiān)管不到位、醫(yī)保資金回款難又慢等的現(xiàn)實問題，帶來相關建議。
“回款按時與否，直接關系到醫(yī)療機構的運營和資金周轉。”李少陽認為，在制度設計上，應該明確醫(yī)保部門和醫(yī)療機構還款賬期，不能將所有資金壓力最終傳遞到醫(yī)藥企業(yè)。同時，通過加快全省醫(yī)保信息化建設，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務全流程數(shù)字化，以完善醫(yī)保費用審核機制，提高醫(yī)保基金使用效率。“比如通過數(shù)據(jù)共享、智能化管理等方式，進一步優(yōu)化醫(yī)保結算流程，縮短審批和支付時間，探索電子化結算、智能審核等方式，以提高結算效率?！?
李少陽還指出，隨著人口老齡化加劇和疾病譜發(fā)生改變，湖南醫(yī)保費用支出逐年持續(xù)增長，可參考產(chǎn)業(yè)供應鏈相關金融模式，開展協(xié)同創(chuàng)新，開放多元融資渠道，包括建立第三方預付、商業(yè)保險、社會捐贈等方式，以有效緩解醫(yī)保和醫(yī)療機構資金壓力，同時通過調整醫(yī)保繳費標準、擴大醫(yī)保覆蓋面、優(yōu)化醫(yī)療服務結構等措施，確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支平衡。
黑龍江省人大代表、省工商聯(lián)副主席、省科協(xié)副主席胥軍則建議，通過加強醫(yī)保信息化建設，為醫(yī)保高質量發(fā)展賦能。胥軍指出，隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷完善和深化，醫(yī)保信息化建設已成為推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展的重要引擎。當前，醫(yī)保信息化建設正處于關鍵時期，面臨著諸多機遇與挑戰(zhàn)。
為了進一步提升醫(yī)保服務效能，促進醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。胥軍指出，首先，加強信息安全防護及基礎設施建設。賦能醫(yī)?；鸢踩⒍鄬哟吾t(yī)療保障體系、促進全民參保、支付方式改革、醫(yī)療服務價格改革、集中帶量采購提質擴面等醫(yī)保重點改革方面發(fā)揮更大的作用。
其次，胥軍建議加強構建醫(yī)保智能化業(yè)務協(xié)同體系。依托醫(yī)保信息平臺，構建醫(yī)保智能化業(yè)務協(xié)同體系，加強醫(yī)保信息平臺的全面應用，面向全省醫(yī)保業(yè)務部門提供“智能查詢、智能分析、智能顯示、智能共享”的數(shù)字集成。
最后，胥軍還建議加強促進信息技術、人工智能共同發(fā)展。加快醫(yī)保與信息技術、人工智能的協(xié)同發(fā)展，推動全省醫(yī)保大數(shù)據(jù)與黑龍江數(shù)據(jù)政府建設有機融合，賦能醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展，賦能醫(yī)藥機構和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質量發(fā)展，賦能醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
加大基層醫(yī)療保障力度
重點關注罕見病、婦女、兒童群體
在省兩會期間，福建省另一位人大代表蘭瓊提出了《關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保建立繳費年限和籌資水平、待遇水平相掛鉤機制的建議》，其中分析了主動“棄?！比罕姷南敕ǎㄗh探索建立繳費年限和籌資水平、待遇水平相掛鉤的機制，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)性。
“要完善對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相應的籌資金額(個人繳費部分)也可根據(jù)其連續(xù)繳費年限進行適當?shù)乜s減或補貼，個人繳費部分的金額也應同職工醫(yī)保一樣納入個人賬戶，余額累計使用，也可共濟，還可享受個人賬戶的累積，增強獲得感?！碧m瓊還建議加強門診保障，同步降低門診起付線、提高最高支付限額和支付比例，可根據(jù)連續(xù)參保年限分階梯設定，進一步減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。
與此同時，基于對基層醫(yī)療衛(wèi)生的深入了解，新疆維吾爾自治區(qū)人大代表卡米夏提·吐爾達肯提出了多項政策建議，如建議醫(yī)保改革及醫(yī)療改革宣傳方式多元化，建議各級醫(yī)院影像數(shù)據(jù)共享，避免重復檢查，以電子膠片取代傳統(tǒng)物理膠片，在節(jié)省醫(yī)療費用的同時還能節(jié)能環(huán)保。這些建議對于推動基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、解決看病貴看病難問題具有重要意義。
在罕見病領域，江蘇省人大代表、南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院院長張愛華表示：“我們需要更多地去關注罕見病群體，幫助他們脫離困境。”建議應全面完善罕見病醫(yī)療保障相關政策，切實為患者家庭減輕負擔?！耙环矫嬗泻芏喔咧档暮币姴∷幬镞€沒有納入醫(yī)保的范疇里，另外一方面現(xiàn)行的政策也需要進一步完善?！?
張愛華坦言，目前仍有很大一部分罕見病用藥雖然已經(jīng)進入醫(yī)保，但只能在住院期間使用，門診用不了，對于需要長期用藥的病人來說不僅增加了經(jīng)濟負擔，無形中也導致了醫(yī)療資源的耗費。“我們期待罕見病的醫(yī)保是多層次的保障，在政府專項醫(yī)保覆蓋的同時，還需要商業(yè)保險、慈善救助作為補充，形成可持續(xù)、可發(fā)展、完整規(guī)范的醫(yī)療保障體系?！?
陜西省人大代表、大荔縣婦幼保健院院長王麗表示，作為守護婦女和兒童健康的醫(yī)療工作者，深知兒童在就醫(yī)過程中所需的平均住院費用相較于成人來說是較低的，但目前執(zhí)行的兒童醫(yī)保起付線與成人執(zhí)行的是同一個標準，報銷比例相對較低，給基層家庭、多孩家庭造成了一定的經(jīng)濟負擔，引起了基層群眾的廣泛關注。建議適度調整改革兒童的醫(yī)保起付線標準，減輕兒童在醫(yī)療方面的經(jīng)濟壓力，緩解看病負擔，提高兒童醫(yī)療服務的公平性和可及性。
與此同時，湖南省人大代表、郴州市發(fā)展投資集團城市運營公司董事長謝雯提出了將產(chǎn)后康復項目納入醫(yī)保范疇的建議，將產(chǎn)后子宮復舊、乳腺疏通，盆底康復等最常見項目納入湖南省醫(yī)保目錄?！翱茖W統(tǒng)籌納入醫(yī)保目錄項目?！敝x雯認為，產(chǎn)后康復的項目中，產(chǎn)后子宮復舊、乳腺疏通和盆底康復是最常見的項目，這些項目有助于孕產(chǎn)婦身心健康，提高其生活質量，“建議將以上三項納入湖南省醫(yī)保目錄”。
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