日前,國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布關于推進基本醫(yī)?;鸺磿r結算改革的通知,明確以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為支撐,在做好醫(yī)保基金預付的同時,充分考慮定點醫(yī)藥機構需求和能力,2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結算,2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結算。
事實上,已有地方開始落地醫(yī)?;鸺磿r結算。1月3日凌晨,安徽省淮北市醫(yī)療保障局撥付基本醫(yī)?;?19528.76元至市人民醫(yī)院賬戶,在安徽省率先實現(xiàn)醫(yī)保基金即時結算。對此,安徽省人大代表、淮北市人民醫(yī)院劉永剛院長稱贊道:“實施即時結算改革后,醫(yī)院每天都能按比例收到上一天發(fā)生的住院醫(yī)?;?,這些真金白銀緩解了醫(yī)院墊付資金的壓力,為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展賦能助力?!?
據(jù)了解,劉永剛院長稱贊的即時結算是安徽省醫(yī)保局落實國家醫(yī)保局部署,自2025年1月1日起實行的醫(yī)?;鸾Y算改革新模式。實施即時結算后,醫(yī)?;饟芨稌r限由通常60天左右壓縮至1天,大幅縮短醫(yī)?;饘︶t(yī)療機構的回款周期,緩解醫(yī)療機構墊付資金壓力,提高醫(yī)?;鹗褂眯?。
與此同時,在今年省兩會期間,劉永剛院長還建議構建安徽省互利建設體系,促進養(yǎng)老經(jīng)濟發(fā)展。隨著安徽省人口老齡化進展的加速推進,養(yǎng)老服務需求日益增長,其中,護理隊伍建設成為養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。對此,劉永剛院長建議,推動護工納入城鎮(zhèn)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷等社會保險范疇,將符合條件的護工費用納入醫(yī)保的報銷范圍,減輕家庭養(yǎng)老負擔,促進護工行業(yè)的職業(yè)化、社會化發(fā)展,助力安徽省養(yǎng)老經(jīng)濟繁榮,希望為安徽省老年人創(chuàng)造更加優(yōu)質、安心的養(yǎng)老環(huán)境,實現(xiàn)養(yǎng)老事業(yè)與經(jīng)濟社會的協(xié)調發(fā)展。
今年省兩會期間,各地醫(yī)藥界人大代表們,圍繞民生健康,聚焦醫(yī)保領域,還有哪些積極建言獻策?
破解醫(yī)療機構“回款難”
安徽上線醫(yī)?;鸺磿r結算
過去,醫(yī)?;饘︶t(yī)療機構結算一直是“后付制”。這種基金撥付方式存在滯后性,一筆醫(yī)保應付費用,自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結算需要溝通復議等情況,有時需要更長時間才能到賬,不利于醫(yī)院資金流轉。
為破解這一難題,國家醫(yī)療保障局要求各省積極探索住院醫(yī)保基金即時結算新模式。2024年12月,安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財政廳在全省開展醫(yī)?;鸺磿r結算改革試點,在現(xiàn)行醫(yī)?;鸾Y算流程和國家(安徽)醫(yī)保信息平臺運行基礎上,以信息化智能手段為支撐,推進“日撥付、月結算、年清算”的醫(yī)?;鸾Y算機制,即:患者辦理出院結算時,醫(yī)保信息平臺業(yè)務子系統(tǒng)實時抓取患者的醫(yī)保結算信息,自動按照醫(yī)?;鹬Ц督痤~的60%予以撥付。實施即時結算后,醫(yī)?;饟芨稌r限由通常60天左右壓縮至1天。
國家醫(yī)保局表示,推進醫(yī)?;鸺磿r結算,難改的不是技術問題,而是思想觀念。大量資金沉淀在醫(yī)保專戶上,就像“錢握在手里攥不出水”?!昂蟾丁弊儭艾F(xiàn)付”后,可為定點醫(yī)院顯著解決現(xiàn)金流問題。
具體而言,安徽省醫(yī)保局對結算業(yè)務規(guī)則、基金核撥流程進行調整,在此基礎上優(yōu)化升級醫(yī)保信息平臺,暢通數(shù)據(jù)跑路“信息流”,做到不需要醫(yī)院改造HIS系統(tǒng)、不增加醫(yī)院成本費用、不增加醫(yī)院財務等科室人員工作量,僅用不到2個月時間就實現(xiàn)了全省醫(yī)保結算模式轉換和改革舉措快速落地。
下一步,安徽省醫(yī)保局將進一步貫徹落實全國醫(yī)療保障工作會議精神,要用好醫(yī)?;痤A付、結算的政策工具箱,積極推進醫(yī)?;鸺磿r結算、直接結算和同步結算改革。
面對行業(yè)人士聚焦的“醫(yī)保基金回款難”問題,安徽省醫(yī)保局先行先試,給全國各省醫(yī)保基金對醫(yī)療機構即時結算改革提供了可行方案。隨著新模式逐漸成熟落地,有望在全國鋪開,破解醫(yī)藥行業(yè)資金流轉不暢的難題,改善醫(yī)療機構及全行業(yè)的現(xiàn)金流水平,更好地賦能醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
省兩會聚焦醫(yī)保結算
建議加快信息化建設
無獨有偶,在醫(yī)保結算方面,湖南省人大代表、九三學社湖南省委會專職副主委李少陽同樣十分關切,在湖南省兩會上,李少陽針對醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支失衡、醫(yī)療機構應收賬款撥付周期過長、監(jiān)管不到位、醫(yī)保資金回款難又慢等的現(xiàn)實問題,帶來相關建議。
“回款按時與否,直接關系到醫(yī)療機構的運營和資金周轉。”李少陽認為,在制度設計上,應該明確醫(yī)保部門和醫(yī)療機構還款賬期,不能將所有資金壓力最終傳遞到醫(yī)藥企業(yè)。同時,通過加快全省醫(yī)保信息化建設,實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務全流程數(shù)字化,以完善醫(yī)保費用審核機制,提高醫(yī)保基金使用效率。“比如通過數(shù)據(jù)共享、智能化管理等方式,進一步優(yōu)化醫(yī)保結算流程,縮短審批和支付時間,探索電子化結算、智能審核等方式,以提高結算效率?!?
李少陽還指出,隨著人口老齡化加劇和疾病譜發(fā)生改變,湖南醫(yī)保費用支出逐年持續(xù)增長,可參考產(chǎn)業(yè)供應鏈相關金融模式,開展協(xié)同創(chuàng)新,開放多元融資渠道,包括建立第三方預付、商業(yè)保險、社會捐贈等方式,以有效緩解醫(yī)保和醫(yī)療機構資金壓力,同時通過調整醫(yī)保繳費標準、擴大醫(yī)保覆蓋面、優(yōu)化醫(yī)療服務結構等措施,確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支平衡。
黑龍江省人大代表、省工商聯(lián)副主席、省科協(xié)副主席胥軍則建議,通過加強醫(yī)保信息化建設,為醫(yī)保高質量發(fā)展賦能。胥軍指出,隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷完善和深化,醫(yī)保信息化建設已成為推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展的重要引擎。當前,醫(yī)保信息化建設正處于關鍵時期,面臨著諸多機遇與挑戰(zhàn)。
為了進一步提升醫(yī)保服務效能,促進醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。胥軍指出,首先,加強信息安全防護及基礎設施建設。賦能醫(yī)?;鸢踩⒍鄬哟吾t(yī)療保障體系、促進全民參保、支付方式改革、醫(yī)療服務價格改革、集中帶量采購提質擴面等醫(yī)保重點改革方面發(fā)揮更大的作用。
其次,胥軍建議加強構建醫(yī)保智能化業(yè)務協(xié)同體系。依托醫(yī)保信息平臺,構建醫(yī)保智能化業(yè)務協(xié)同體系,加強醫(yī)保信息平臺的全面應用,面向全省醫(yī)保業(yè)務部門提供“智能查詢、智能分析、智能顯示、智能共享”的數(shù)字集成。
最后,胥軍還建議加強促進信息技術、人工智能共同發(fā)展。加快醫(yī)保與信息技術、人工智能的協(xié)同發(fā)展,推動全省醫(yī)保大數(shù)據(jù)與黑龍江數(shù)據(jù)政府建設有機融合,賦能醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展,賦能醫(yī)藥機構和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質量發(fā)展,賦能醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
加大基層醫(yī)療保障力度
重點關注罕見病、婦女、兒童群體
在省兩會期間,福建省另一位人大代表蘭瓊提出了《關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保建立繳費年限和籌資水平、待遇水平相掛鉤機制的建議》,其中分析了主動“棄?!比罕姷南敕ǎㄗh探索建立繳費年限和籌資水平、待遇水平相掛鉤的機制,保障醫(yī)保制度的可持續(xù)性。
“要完善對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相應的籌資金額(個人繳費部分)也可根據(jù)其連續(xù)繳費年限進行適當?shù)乜s減或補貼,個人繳費部分的金額也應同職工醫(yī)保一樣納入個人賬戶,余額累計使用,也可共濟,還可享受個人賬戶的累積,增強獲得感?!碧m瓊還建議加強門診保障,同步降低門診起付線、提高最高支付限額和支付比例,可根據(jù)連續(xù)參保年限分階梯設定,進一步減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。
與此同時,基于對基層醫(yī)療衛(wèi)生的深入了解,新疆維吾爾自治區(qū)人大代表卡米夏提·吐爾達肯提出了多項政策建議,如建議醫(yī)保改革及醫(yī)療改革宣傳方式多元化,建議各級醫(yī)院影像數(shù)據(jù)共享,避免重復檢查,以電子膠片取代傳統(tǒng)物理膠片,在節(jié)省醫(yī)療費用的同時還能節(jié)能環(huán)保。這些建議對于推動基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、解決看病貴看病難問題具有重要意義。
在罕見病領域,江蘇省人大代表、南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院院長張愛華表示:“我們需要更多地去關注罕見病群體,幫助他們脫離困境。”建議應全面完善罕見病醫(yī)療保障相關政策,切實為患者家庭減輕負擔?!耙环矫嬗泻芏喔咧档暮币姴∷幬镞€沒有納入醫(yī)保的范疇里,另外一方面現(xiàn)行的政策也需要進一步完善?!?
張愛華坦言,目前仍有很大一部分罕見病用藥雖然已經(jīng)進入醫(yī)保,但只能在住院期間使用,門診用不了,對于需要長期用藥的病人來說不僅增加了經(jīng)濟負擔,無形中也導致了醫(yī)療資源的耗費。“我們期待罕見病的醫(yī)保是多層次的保障,在政府專項醫(yī)保覆蓋的同時,還需要商業(yè)保險、慈善救助作為補充,形成可持續(xù)、可發(fā)展、完整規(guī)范的醫(yī)療保障體系?!?
陜西省人大代表、大荔縣婦幼保健院院長王麗表示,作為守護婦女和兒童健康的醫(yī)療工作者,深知兒童在就醫(yī)過程中所需的平均住院費用相較于成人來說是較低的,但目前執(zhí)行的兒童醫(yī)保起付線與成人執(zhí)行的是同一個標準,報銷比例相對較低,給基層家庭、多孩家庭造成了一定的經(jīng)濟負擔,引起了基層群眾的廣泛關注。建議適度調整改革兒童的醫(yī)保起付線標準,減輕兒童在醫(yī)療方面的經(jīng)濟壓力,緩解看病負擔,提高兒童醫(yī)療服務的公平性和可及性。
與此同時,湖南省人大代表、郴州市發(fā)展投資集團城市運營公司董事長謝雯提出了將產(chǎn)后康復項目納入醫(yī)保范疇的建議,將產(chǎn)后子宮復舊、乳腺疏通,盆底康復等最常見項目納入湖南省醫(yī)保目錄?!翱茖W統(tǒng)籌納入醫(yī)保目錄項目?!敝x雯認為,產(chǎn)后康復的項目中,產(chǎn)后子宮復舊、乳腺疏通和盆底康復是最常見的項目,這些項目有助于孕產(chǎn)婦身心健康,提高其生活質量,“建議將以上三項納入湖南省醫(yī)保目錄”。