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隨著慢性非傳染性疾病成為我國公共衛(wèi)生與全民健康的重大挑戰(zhàn)，其預(yù)防與控制亟需加強。醫(yī)防融合作為一種新興的健康管理模式，通過整合醫(yī)療與公共衛(wèi)生資源，逐步成為應(yīng)對慢性病挑戰(zhàn)的重要策略。
文章旨在借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，為剖析我國現(xiàn)有醫(yī)防融合實踐中的不足與挑戰(zhàn)，推動我國醫(yī)防融合機制的創(chuàng)新與實踐提供理論支持與實踐參考。通過梳理國內(nèi)外醫(yī)防融合的特色實踐模式與發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合我國醫(yī)防融合政策支持狀況與國家試點工作開展情況，分析和探討了慢性病照護模式(CCM)、慢性病照護擴展模式(ECCM)、創(chuàng)新型慢性病管理框架(ICCC)、界首模式、介休樣板等不同醫(yī)防融合模式的內(nèi)涵與應(yīng)用。
從現(xiàn)有實踐來看，國內(nèi)慢性病醫(yī)防融合模式取得了初步成效，在政策導(dǎo)向、服務(wù)模式、實踐探索等方面積累了寶貴經(jīng)驗。然而，現(xiàn)有醫(yī)防融合模式的構(gòu)建策略及作用機制在科學(xué)性和有效性方面仍面臨挑戰(zhàn)。
慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)已成為我國日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生難題?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》顯示，2019年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占比高達(dá)88.5%，成為居民死亡的主要原因，其中心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%。因此，探索慢性病預(yù)防、診療與管理新路徑，開展深入研究的新思路，顯得尤為緊迫和必要。
醫(yī)防融合是有益于慢性病防治實踐的新理念，通過整合醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的醫(yī)療衛(wèi)生資源，建設(shè)組織管理、服務(wù)供給、資源配置等多個維度的有機協(xié)同與有效銜接，將“治病”和“防病”有機結(jié)合，將醫(yī)療、預(yù)防相互滲透，融為一體，優(yōu)化改善慢性病預(yù)防控制和疾病診療的各項工作，建設(shè)全人群、全周期、全方位的健康管理體系。
當(dāng)前，國家通過加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，推動家庭醫(yī)生與居民的橫向簽約服務(wù)，促進(jìn)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的縱向有效聯(lián)動，逐步形成醫(yī)防融合的政策導(dǎo)向和實踐框架。該種模式通過強化基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的協(xié)調(diào)發(fā)展，推動全社會健康管理的深入實施，為應(yīng)對日益嚴(yán)峻的慢性病挑戰(zhàn)提供了解決新方案。然而，盡管此模式在政策層面已有所推進(jìn)，但是現(xiàn)行的慢性病防控模式實踐仍未能有效實現(xiàn)醫(yī)防融合機制，諸如服務(wù)能力不足、信息傳遞不暢、各方協(xié)同不足等問題仍然存在，限制了醫(yī)防融合作用的充分發(fā)揮。
因此，本文系統(tǒng)梳理和歸納國內(nèi)外慢性病醫(yī)防融合的發(fā)展?fàn)顩r與實踐模式，通過深入剖析不同醫(yī)防融合實踐及相應(yīng)支持性政策，為推動我國醫(yī)防融合機制創(chuàng)新與實踐應(yīng)用提供借鑒和參考，更有效地促進(jìn)我國慢性病防控體系的完善與優(yōu)化，推動“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮醫(yī)防融合在實現(xiàn)全民健康覆蓋和健康中國建設(shè)中的重要抓手作用。
一、國外整合型慢病管理實踐模式
事實上，由于國際與國內(nèi)社會宏觀治理體系、衛(wèi)生服務(wù)體系以及醫(yī)療保障制度的明顯差別，國際上并未達(dá)成一致的慢性病“醫(yī)防融合”術(shù)語。
1996年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)明確提出構(gòu)建整合衛(wèi)生服務(wù)體系(Integrated Health Services)，將其定義為“將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)提供整合在一起，根據(jù)健康需求，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為人群提供終身連貫的服務(wù)”。
在慢性病管理領(lǐng)域，許多國家和地區(qū)通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的方法，在各自的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)形成了特定的整合型慢病管理模式，強調(diào)各環(huán)節(jié)的協(xié)同與連貫，在全球范圍內(nèi)逐步推廣。
本部分梳理國際典型的整合型慢病管理模式，整理歸納國際整合型慢病管理模式的表現(xiàn)形式、內(nèi)涵要素和作用規(guī)律。
01慢性病照護模式
慢性病照顧模式(Chronic Care Model，CCM)是全球最早且廣泛應(yīng)用的慢性病綜合照顧模式，旨在彌補衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的不足，以滿足慢性病患者需求為導(dǎo)向，為衛(wèi)生服務(wù)組織提供全面框架，改善慢性病患者預(yù)后。CCM是衛(wèi)生政策、醫(yī)務(wù)人員和患者共同干預(yù)的慢性病管理組織形式，它整合了六大要素：衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統(tǒng)和社區(qū)資源。
與傳統(tǒng)慢性病管理模式不同，CCM創(chuàng)新地將慢性病管理從單一疾病治療轉(zhuǎn)向綜合健康服務(wù)，強調(diào)將慢性病患者的日常照護從急性和反應(yīng)性模式轉(zhuǎn)變?yōu)榍罢靶?、計劃性和以人群為基礎(chǔ)的模式。通過社區(qū)建立全面的醫(yī)療團隊，CCM整合專科醫(yī)生、護士、全科醫(yī)生之間的協(xié)作，充分利用社區(qū)資源，積極與患者溝通交流。
研究表明，CCM提升了常見慢性病的管理效能，有效降低糖尿病合并心血管疾病的發(fā)生概率，已在美國、澳大利亞等國家推廣。
02慢性病照護擴展模式
慢性病照護擴展模式(Expanded Chronic Care Model，ECCM)是CCM的擴展版本，ECCM更強調(diào)多策略結(jié)合，將人群健康促進(jìn)與CCM有機整合。ECCM考量廣泛的健康風(fēng)險因素，擴展到早期篩查、健康促進(jìn)、預(yù)防服務(wù)、后期康復(fù)和姑息治療等。
ECCM強調(diào)在認(rèn)識社會、經(jīng)濟和文化方面的健康決定因素對個人、社區(qū)和人群健康的重要作用的基礎(chǔ)上，將慢性病管理提升到公共衛(wèi)生的戰(zhàn)略高度，構(gòu)建政策支持性環(huán)境，實現(xiàn)全面的資源整合和有效的多方協(xié)作。同時，ECCM注重發(fā)揮社區(qū)的紐帶作用，推動從“醫(yī)院專注于疾病治療”到“社區(qū)致力于疾病預(yù)防與健康促進(jìn)”的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而在臨床健康產(chǎn)出的基礎(chǔ)上推動人群健康和健康促進(jìn)。
03創(chuàng)新型慢性病管理框架
創(chuàng)新型慢性病管理框架(Innovative Care for the Chronic Conditions Framework，ICCC)由WHO在2002年度報告中提出。ICCC是由宏觀、中觀、微觀層面共同組成的交互模型，三個層面相互銜接，構(gòu)成完整的慢性病服務(wù)模式。ICCC提出慢性病管理需要在積極的宏觀政策環(huán)境下，通過相應(yīng)的立法、領(lǐng)導(dǎo)、合作、政策整合、財務(wù)支持、人力分配等手段，促進(jìn)中觀維度上醫(yī)療服務(wù)組織和社區(qū)機構(gòu)來幫助和服務(wù)微觀層面的患者及其家人進(jìn)行慢性病的有效管理，強調(diào)循證決策、系統(tǒng)整合、慢性病全程管理。
ICCC實現(xiàn)慢性病保健服務(wù)一體化，使得慢性病服務(wù)、政策、方案和人員在宏觀、中觀、微觀層面有效銜接。由于ICCC綜合考慮了中低收入國家與地區(qū)的衛(wèi)生資源狀況和人群健康水平，在南非、摩洛哥、盧旺達(dá)、俄羅斯等國家和地區(qū)得到廣泛應(yīng)用。
04美國凱撒醫(yī)療集團模式
凱撒醫(yī)療集團模式被認(rèn)為是美國整合效果最好的衛(wèi)生服務(wù)模式，遵循“以健康為中心”和“以人為本”的理念，為集團會員提供從預(yù)防、診療到康復(fù)的一體化、連續(xù)性服務(wù)，有效實現(xiàn)“醫(yī)”與“防”融合，主要表現(xiàn)在以下方面：
第一，醫(yī)院與保險公司融合。經(jīng)營者與付費方的整合使得醫(yī)院資金充足，避免按項目付費導(dǎo)致資金缺乏。
第二，機構(gòu)融合。對不同層級醫(yī)療機構(gòu)實施分級診療。
第三，服務(wù)融合。集團內(nèi)不同層級、不同類型醫(yī)務(wù)人員緊密配合、相互溝通，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生互相合作，有效實現(xiàn)職能互補，各階段服務(wù)流程之間精細(xì)化整合，保證服務(wù)的一體化與連續(xù)性。
第四，管理融合。凱撒醫(yī)療集團制定了工作規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)督體系，既保障專業(yè)要求與醫(yī)療質(zhì)量，又簡化服務(wù)流程程序，方便患者就診。
05英國社區(qū)全科慢性病規(guī)范服務(wù)與激勵
英國實行國家衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)全科診所是慢性病管理責(zé)任主體，全科醫(yī)生全面管理患者，社區(qū)護士協(xié)助完成日常管理。英國通過對全科醫(yī)生團隊實施績效獎勵促進(jìn)慢性病規(guī)范服務(wù)與綜合管理。
全科醫(yī)生薪酬結(jié)構(gòu)包括人頭費(合同簽約)、質(zhì)量和結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)績效獎勵、額外服務(wù)補助等，其中QOF績效獎勵占總收入20%~25%。
QOF建立一套體現(xiàn)全科服務(wù)的綜合評價體系，包括臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生和質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域，各領(lǐng)域包括若干指標(biāo)，對應(yīng)一定分值，對全科醫(yī)生及診所綜合打分，若達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)即獲得額外績效獎勵，并按照最后總體得分給予經(jīng)濟獎勵，從而激勵促進(jìn)社區(qū)慢性病綜合管理。
06德國疾病管理規(guī)劃
德國疾病管理規(guī)劃(Disease Management Programs，DMPs)于2002年提出，是一套自上而下的監(jiān)管框架，旨在為全國范圍內(nèi)的慢性病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。DMPs基于國家立法規(guī)范，是德國慢性病管理的獨特實踐——
政府作為醫(yī)療衛(wèi)生的管理者，負(fù)責(zé)立法和制定衛(wèi)生政策;
疾病基金(sickness funds)負(fù)責(zé)衛(wèi)生體系的運行和管理，包括慢性病的管理規(guī)劃。
根據(jù)聯(lián)邦保險辦公室的界定，DMPs的服務(wù)流程涉及在不同提供者之間跨界協(xié)作，基于最新的科學(xué)證據(jù)，為患者提供協(xié)調(diào)的治療和保健服務(wù)。DMPs遵循最佳循證治療原則，旨在促進(jìn)跨層級的保健服務(wù)，引入質(zhì)量保證機制，確保患者獲得最佳的醫(yī)療照護。
07其他慢性病整合模式
瑞典保健服務(wù)鏈(Chains of Care)是瑞典專門開發(fā)的整合照護模式，以契約的形式將初級保健中心的篩查工作、?？漆t(yī)院的治療計劃和社區(qū)提供的康復(fù)服務(wù)有效連接，從而提供協(xié)調(diào)的、高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，有效利用資源的契約協(xié)定和獎勵辦法是保健服務(wù)鏈的顯著特征。
加拿大魁北克省合并醫(yī)院、長期照料機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，建設(shè)了95個地方服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
阿爾伯特省建立初級保健整合網(wǎng)絡(luò)，強化初級衛(wèi)生保健與其他衛(wèi)生服務(wù)(如醫(yī)院、長期照護等)之間的整合。
蘇格蘭的虛擬整合有利于一級、二級和三級醫(yī)務(wù)人員和組織實時聯(lián)系，在不同地點以協(xié)調(diào)方式對共同的糖尿病患者開展保健服務(wù)，突破專業(yè)和工作委員會邊界，促進(jìn)高質(zhì)量綜合防治服務(wù)。該模式以患者為中心，實現(xiàn)對患者積極管理，有效利用衛(wèi)生人力資源，增強服務(wù)可及性并提升護理質(zhì)量。
二、國內(nèi)慢性病醫(yī)防融合實踐模式
在國內(nèi)，醫(yī)防融合模式的理念源于中央2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，該綱要提出“共建共享、全民健康”的健康管理主題，強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和疾病預(yù)防控制體系的協(xié)同作用，以改革創(chuàng)新為動力、預(yù)防為主，形成衛(wèi)生健康服務(wù)模式的有機整合。自此，醫(yī)防融合逐步發(fā)展成為一種新的健康管理戰(zhàn)略，在我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域得到廣泛實踐。
不同于國外整合型慢病管理模式分門別類、各具特色，我國各地開展慢性病融合服務(wù)雖亦有差別，但受國家政策顯性引導(dǎo)或典型地區(qū)隱性示范，我國慢性病醫(yī)防融合模式將逐步趨同。
本文針對現(xiàn)行政策支持與國家試點、策略組合與地方探索兩方面進(jìn)行歸納，梳理慢性病融合政策脈絡(luò)以及實踐進(jìn)展。
01政策支持與國家試點
得益于黨和國家的有力支持，一系列有關(guān)醫(yī)防融合的政策文件得以發(fā)布，多個針對慢性病醫(yī)防融合和綜合防治的試點項目付諸實踐。國家政策的發(fā)布與試點工作的實施，推動了慢性病醫(yī)防融合模式的積極探索與深化落實。見表1。
1.醫(yī)防融合相關(guān)政策發(fā)布與實施
2017年，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》指出加強醫(yī)防合作，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合;
2018年，《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》要求家庭醫(yī)生團隊對接簽約居民，提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);
同年，《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》提出積極探索基層高血壓醫(yī)防融合的服務(wù)模式和激勵機制;
2020年，《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》要求按照“防治結(jié)合”原則，推動醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變;
2022年，《關(guān)于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》要求強化防治結(jié)合和醫(yī)防融合，推動預(yù)防、治療、護理、康復(fù)有機銜接;
同年，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出通過?？漆t(yī)生直接參與簽約服務(wù)等形式，提供“一站式”全專結(jié)合服務(wù)，促進(jìn)基層醫(yī)防融合;
2023年，《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》提出以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主要平臺，建立以全科醫(yī)生為主體、全科專科有效聯(lián)動、醫(yī)防有機融合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。
表1 我國慢性病醫(yī)防融合模式政策支持與國家試點工作發(fā)展脈絡(luò)
2.慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)
2016年，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》，開展國家級和省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)。依據(jù)示范區(qū)建設(shè)要求，構(gòu)建政策完善、環(huán)境支持、體系整合、健康教育與健康促進(jìn)、慢性病全程管理、監(jiān)測評估和創(chuàng)新引領(lǐng)指標(biāo)，要求建立防治結(jié)合、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的慢性病綜合防治體系，形成慢性病綜合防控閉環(huán)。
3.基層高血壓醫(yī)防融合試點
2018年，國家衛(wèi)生健康委啟動國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓醫(yī)防融合試點工作。該試點工作針對基層衛(wèi)生工作實際，立足防治結(jié)合，加強基本衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”，確保基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費更大效益。基層高血壓醫(yī)防融合是推動“以疾病為中心”向“以健康管理為中心”轉(zhuǎn)變的有益實踐，與慢性病防控、家庭醫(yī)生簽約和基層衛(wèi)生綜合改革密切相關(guān)，作為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的重要環(huán)節(jié)協(xié)同推進(jìn)。試點工作產(chǎn)出《國家基層高血壓防治管理指南》，同步開展基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作。
4.基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)
2021年，為推動基層衛(wèi)生健康工作高質(zhì)量發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委在全國范圍內(nèi)遴選8個縣(市、區(qū))開展基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)建設(shè)，并于2022年末新增4個試驗區(qū)。《基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)建設(shè)指導(dǎo)方案》明確要求深入推進(jìn)基層慢性病醫(yī)防融合，積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，落實簽約服務(wù)費，穩(wěn)步擴大服務(wù)覆蓋面，不斷豐富服務(wù)內(nèi)涵和形式。
5.國家疾控局醫(yī)防協(xié)同融合試點
2024年，國家疾控局在浙江省溫州市、甘肅省蘭州新區(qū)啟動醫(yī)防協(xié)同融合試點工作。其中，蘭州新區(qū)衛(wèi)生健康委以家庭醫(yī)生簽約為突破口，以慢性病重點人群為對象，根據(jù)家庭醫(yī)生簽約對象病情實行精準(zhǔn)分類分級管理，深度推動醫(yī)防融合。
另外，建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體，持續(xù)加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和工作重心下移，通過整合資源下沉、專家精準(zhǔn)幫扶、落實分級診療等舉措?yún)f(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合試點工作。
02策略組合與地方探索
除國家政策扶持與試點工作推進(jìn)之外，全國各地也在積極探索各具特色的醫(yī)防融合實踐，逐步形成多種符合地方實際的醫(yī)防融合新模式、新方法。
1.基于醫(yī)聯(lián)(共)體開展醫(yī)防融合
“界首模式”被譽為醫(yī)改“小崗村”，安徽省界首市人民醫(yī)院在醫(yī)共體框架下，采用人頭預(yù)付、資金前移方式提供資金支持，轉(zhuǎn)變工作中心，讓各級醫(yī)療機構(gòu)都提供公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)防服務(wù)融合，形成未病先防、慢性病管理、有序轉(zhuǎn)診的防治體系;
“三明醫(yī)改”作為全國先行示范，福建省三明市政府專門成立醫(yī)防融合領(lǐng)導(dǎo)小組，在總醫(yī)院(醫(yī)療聯(lián)合體)內(nèi)設(shè)立醫(yī)防融合辦公室，統(tǒng)一調(diào)度醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員，著力建設(shè)慢性病“預(yù)防、醫(yī)療、管理、康復(fù)”一體化融合;
“介休樣板”由山西省介休市醫(yī)療集團創(chuàng)新“工資不動績效動”機制，由縣級醫(yī)院?？漆t(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和村醫(yī)組成家庭醫(yī)生團隊，共同構(gòu)建醫(yī)防融合管理隊伍。
基于醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)防融合不僅推動了醫(yī)療資源的共享和協(xié)調(diào)，更通過機制創(chuàng)新促進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的有機結(jié)合，為慢性病醫(yī)防融合提供了多層次的解決方案。
2.注重醫(yī)防融合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范
規(guī)范服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)管理可以在很大程度上改變慢性病診療粗放、無序的問題，同時彌補基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平參差不齊的現(xiàn)狀。浙江杭州閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)防融合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(Standard Operating Procedure，SOP)。
通過梳理國家“兩慢病”基層防治管理指南和健康管理規(guī)范，提取最大公約數(shù)，合并指標(biāo)同類項，形成高血壓、糖尿病的臨床診療指標(biāo)、診間隨訪指標(biāo)等，以工作清單形式明確醫(yī)護人員職責(zé)分工，固化健康管理路徑，提升診療規(guī)范化水平和同質(zhì)化程度，建立以醫(yī)護分工協(xié)作為基礎(chǔ)的醫(yī)防融合服務(wù)流程。
慢性病醫(yī)防融合的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范管理是推動醫(yī)防服務(wù)精細(xì)化、提高健康管理水平的關(guān)鍵舉措，為實現(xiàn)慢性病的有效管理奠定了堅實的基礎(chǔ)，提高了服務(wù)質(zhì)量和防治效果。
3.注重家庭醫(yī)生主導(dǎo)作用
北京方莊較早通過家庭醫(yī)生團隊統(tǒng)籌公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，通過開展醫(yī)護綁定責(zé)任制，每支團隊綁定1名家庭醫(yī)生和1名社區(qū)護士，長期固定為簽約居民提供醫(yī)防融合服務(wù);
重慶市沙坪壩區(qū)以家庭醫(yī)生簽約為載體，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部“管理融、隊伍融、服務(wù)融、績效融、信息融”，實現(xiàn)家庭醫(yī)生團隊統(tǒng)攬醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，做到一次門診既滿足患者診療需求，同時完成必需的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推動機構(gòu)內(nèi)部橫向的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的融合;
成都市武侯區(qū)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，建立“以人為中心的主動健康管理服務(wù)”(People-Centered Active Care，PCAC)模式，通過增強家庭醫(yī)生團隊和患者之間信任與黏度，為慢性病患者提供主動性、有計劃和整合型健康管理服務(wù)，增加服務(wù)連續(xù)性。
家庭醫(yī)生團隊是推動醫(yī)防融合的重要力量，其在提供持續(xù)、個性化健康管理方面的優(yōu)勢不可忽視，通過家庭醫(yī)生這一紐帶，提供系統(tǒng)化和個性化的健康管理服務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)防有效融合。
4.采用全專協(xié)作的形式
廈門市依托社區(qū)全科醫(yī)生、健康管理師和三級醫(yī)院?？漆t(yī)生，創(chuàng)新性打造富有廈門品牌特色的“三師共管”模式，針對慢性病患者提供全周期、連續(xù)性診療和行為干預(yù)，?？漆t(yī)生制定個性化治療方案，指導(dǎo)全科醫(yī)生工作，全科醫(yī)生執(zhí)行?？漆t(yī)生的治療方案，監(jiān)測病情和隨訪，健康管理師協(xié)助?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的工作，進(jìn)行生活方式干預(yù)和健康教育;
重慶市大溪溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過聯(lián)動式雙簽約市級醫(yī)院專家融入家庭醫(yī)生工作室，實現(xiàn)社區(qū)居民出現(xiàn)危急重癥、慢性病急性期能有效找到自己固定的?？漆t(yī)生，形成上下聯(lián)動、分級診療有效格局;
深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團探索全專角色互換培養(yǎng)，深度促進(jìn)全科專科交流與協(xié)同，要求?？漆t(yī)生駐扎社康機構(gòu)不少于一年，帶動全科醫(yī)生專業(yè)能力提升，同時加強自身全科思維養(yǎng)成，全科醫(yī)生到?？七M(jìn)修不少于一年，重點學(xué)習(xí)亞?？萍寄芎蛡鞑ト评砟睢?
全專協(xié)作這一創(chuàng)新，使得醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)在全科和?？浦g實現(xiàn)無縫對接，為慢性病患者提供了連續(xù)性和個性化的治療方案，推動了醫(yī)防融合在慢性病管理中的有效實施。
5.創(chuàng)新資金支持與激勵機制
云南省突破職稱和分配瓶頸，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量核定，實施動態(tài)調(diào)整機制，獎勵性績效工資設(shè)立“下鄉(xiāng)補助”項目，鼓勵服務(wù)下沉;單列“全科醫(yī)生津貼”項目，提高全科醫(yī)生崗位吸引力，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年末業(yè)務(wù)收入結(jié)余可用于人員薪酬分配;
安徽省濉溪縣實行“一類保障，二類管理”，在原財政開支基礎(chǔ)上，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的醫(yī)防融合和簽約服務(wù)等項目進(jìn)行綜合考核后給予績效獎勵;
廈門市“三師共管”團隊簽約服務(wù)費不計入總體績效，鼓勵全科醫(yī)生多簽多得，優(yōu)勞優(yōu)得;為確?？陀^、公平、高效，廈門市建立績效考評體系，將結(jié)果與團隊和個人的績效收入掛鉤。
資金支持與激勵措施不僅提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的積極性，還確保了醫(yī)防融合模式能夠持續(xù)高效運行。
6.注重信息服務(wù)平臺建設(shè)
上海市基于3000多萬份居民電子健康檔案數(shù)據(jù)和100億條臨床診療記錄，建立“上海健康云”信息平臺，通過個體健康風(fēng)險評估細(xì)化對慢性病患者分類管理，為居民提供全生命周期健康服務(wù);
北京市東城區(qū)每年對社區(qū)醫(yī)防融合工作質(zhì)量進(jìn)行全面考核，加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)分值權(quán)重，利用社區(qū)衛(wèi)生信息化管理平臺直接數(shù)據(jù)抓取，實現(xiàn)考核結(jié)果自動生成;
浙江省寧波市鄞州區(qū)基于“互聯(lián)網(wǎng)+健康”搭建“健康教育云平臺”，開發(fā)和使用平臺大數(shù)據(jù)為高脂血癥、糖尿病及高血壓篩查和干預(yù)提供精確依據(jù)，當(dāng)?shù)馗咧Y患者規(guī)范管理率達(dá)到85.5%。
信息服務(wù)平臺的建設(shè)，不僅提高了醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的效率，還為醫(yī)防融合的長期實施提供了數(shù)據(jù)支持和技術(shù)保障，為醫(yī)防融合的精準(zhǔn)實施提供了有力支撐。
03國內(nèi)慢性病醫(yī)防融合實踐中的不足與挑戰(zhàn)
從現(xiàn)有實踐來看，我國慢性病醫(yī)防融合實踐在不同地區(qū)各有進(jìn)展，但現(xiàn)有舉措比較零散且不夠深入——
首先是家庭醫(yī)生作為醫(yī)防融合工作的主要載體和抓手，多地認(rèn)識到通過簽約服務(wù)實施績效獎勵和考核激勵，能夠促進(jìn)家庭醫(yī)生開展慢性病防治工作積極性，但是如何有效設(shè)計激勵機制，深層次挖掘家庭醫(yī)生開展醫(yī)防融合工作的內(nèi)驅(qū)力和自覺性，仍存在一定的理念偏差、操作誤區(qū)與實踐盲區(qū);
其次，區(qū)域總額付費能夠合理控制醫(yī)療費用，但也帶來了服務(wù)質(zhì)量降低的潛在風(fēng)險，需要在總額付費前提下改革內(nèi)部付費方式和引入內(nèi)部競爭機制，引導(dǎo)規(guī)范家庭醫(yī)生自主提升服務(wù)連續(xù)性與質(zhì)量。
再次，盡管地方改革采取拓展服務(wù)內(nèi)容、再造服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)方式等措施實踐醫(yī)防融合，但是總體上融合性效果并不理想，簽約居民仍以接受分段式服務(wù)為主，缺乏整體性管理，且當(dāng)前試點受政策一過性影響，長期可持續(xù)性存疑。
三、慢性病醫(yī)防融合國際經(jīng)驗與國內(nèi)實踐的借鑒與啟示
鑒于不同國家和地區(qū)的宏觀治理體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障制度等方面差異，國際上整合型慢病管理模式或?qū)ｉT的綜合防治方式對我國構(gòu)建慢性病醫(yī)防融合模式借鑒有限，但在若干內(nèi)涵要素和實踐理念等方面仍有重要的學(xué)習(xí)作用：包括多策略組合、重視社區(qū)和全科的作用、資金支持與績效獎勵、不同層級和類型醫(yī)務(wù)人員合作、服務(wù)規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)督、一體化和連續(xù)性服務(wù)等。國內(nèi)在政策導(dǎo)向上——
政府認(rèn)識到醫(yī)防融合對于慢性病防控和基層衛(wèi)生工作的重要性，相關(guān)政策文件重視基層和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的作用，同時要求在醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內(nèi)發(fā)揮上級醫(yī)院的聯(lián)動功能，同時關(guān)注簽約服務(wù)費用等對于促進(jìn)醫(yī)防融合的激勵作用;
地方政府積極推進(jìn)慢性病醫(yī)防融合試點工作，結(jié)合現(xiàn)行政策和現(xiàn)有基礎(chǔ)，例如醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體、全科?？坡?lián)動、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢性病防控指南等，開發(fā)或再塑推動醫(yī)防融合落地和實施的若干策略，包括研制醫(yī)防融合服務(wù)規(guī)范、制定職責(zé)工作清單、創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同形式、轉(zhuǎn)換全科思維與服務(wù)理念、調(diào)整獎勵性績效工資等。
地方實踐的有益探索對于深化慢性病醫(yī)防有機融合、推動基層衛(wèi)生綜合改革和推進(jìn)全科?？茦I(yè)務(wù)深度聯(lián)合，取得了較為明顯的成效。
綜上所述，慢性病醫(yī)防融合實踐在不同地區(qū)已有進(jìn)展，國內(nèi)慢性病醫(yī)防融合模式通過醫(yī)聯(lián)(共)體協(xié)同機制、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、多元化的資金支持與績效獎勵等措施取得了初步成效，在政策導(dǎo)向、服務(wù)模式、實踐探索等方面積累了寶貴經(jīng)驗。
然而，國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)防融合模式的構(gòu)建策略及作用機制在科學(xué)性和有效性方面仍面臨挑戰(zhàn)，如何更好地設(shè)計激勵機制、保障服務(wù)質(zhì)量、提升整體性管理等方面仍需更為系統(tǒng)的策略要求和更加精細(xì)的執(zhí)行保障機制。
推動慢性病醫(yī)防融合深入發(fā)展，需要加強全局統(tǒng)籌和科學(xué)設(shè)計，強化不同層級醫(yī)療資源協(xié)同，平衡各方利益，建立長期有效的服務(wù)質(zhì)量保障與績效激勵體系。依托科學(xué)的政策引導(dǎo)，背靠行之有效的先進(jìn)經(jīng)驗，持續(xù)開展實踐探索，進(jìn)一步推動慢性病防治工作和基層衛(wèi)生服務(wù)的深度融合，切實提升人民健康水平，助力健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)，為構(gòu)建以健康為中心的衛(wèi)生服務(wù)體系奠定堅實基礎(chǔ)。
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