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大批資金撥付到醫(yī)院，藥械回款賬期得到改善。
01 即時(shí)結(jié)算改革推進(jìn)
“日撥付”已在多省落地
5月18日，國家醫(yī)保局連發(fā)兩篇文章，介紹河北和福建即時(shí)結(jié)算改革的成果，分別側(cè)重于結(jié)算款撥付規(guī)模和速度兩大方面。
長期以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算滯后性顯著，給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金流轉(zhuǎn)帶來壓力的同時(shí)，也為藥械回款效率造成影響?；谠摾Ь常t(yī)保結(jié)算模式的改革近年加速推進(jìn)，其中就包括即時(shí)結(jié)算。
根據(jù)國家醫(yī)保局介紹，截至3月31日，全國24個(gè)省份實(shí)施醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬家，撥付金額1657億元。針對撥付模式改革的視各地情況有所不同，其中包括提高撥付頻次、壓縮月結(jié)算時(shí)長、按月?lián)芨兜确绞健?
國家醫(yī)保局今日文章中提到，河北省將醫(yī)?；饘徍藫芨读鞒逃稍瓉淼摹霸陆Y(jié)算、年清算”，調(diào)整為“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式，并將月結(jié)撥付時(shí)間縮短為15個(gè)工作日。截至5月8日，累計(jì)向18413家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；?0.17億元。
省級醫(yī)保數(shù)據(jù)極為繁雜，數(shù)智化是即時(shí)結(jié)算順利推進(jìn)的重要技術(shù)支撐，河北即時(shí)結(jié)算路徑如下：
福建省則是結(jié)合此前廈門市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在“月結(jié)算、年清算”的基礎(chǔ)上增加日申報(bào)日撥付服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可對日對賬完成后的結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行即時(shí)結(jié)算費(fèi)用申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機(jī)構(gòu)結(jié)算款，經(jīng)審批后在3個(gè)工作日內(nèi)撥付至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
可見，日撥、月結(jié)已成即時(shí)結(jié)算模式的重要特點(diǎn)之一。據(jù)國家醫(yī)保局文章中介紹，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、河北神威大藥房連鎖有限公司等均表示經(jīng)營壓力降低，即時(shí)結(jié)算推動醫(yī)院端和企業(yè)端實(shí)現(xiàn)雙受益。
02 醫(yī)?；鹎逅慵铀偻七M(jìn)
醫(yī)院、企業(yè)經(jīng)營壓力驟減
醫(yī)?；鹗轻t(yī)院運(yùn)行的重要基礎(chǔ)，也是藥械流通效率的關(guān)鍵支撐。去年DRG/DIP2.0方案正式出臺，要求各地加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。
目前，各地醫(yī)?；鹎逅阏诳焖偻七M(jìn)，國家醫(yī)保局于近日公布了河南、山東醫(yī)保清算的提速成果。
根據(jù)國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，河南全省19個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)均較上年提前2個(gè)月完成結(jié)果確認(rèn)，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)撥付清算資金共計(jì)168.16億元，其中有2040家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得結(jié)余留用資金14.41億元。
截至4月30日，山東省18個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全部完成了2024年度醫(yī)?；鹎逅愎ぷ?，共計(jì)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付清算資金92.88億元，其中職工醫(yī)保52.77億元、居民醫(yī)保40.11億元。
值得注意的是，醫(yī)保清算除了加速醫(yī)院回款的直接影響外，還附帶醫(yī)院醫(yī)改成果檢驗(yàn)的屬性，并同物質(zhì)激勵直接掛鉤。
在DRG/DIP2.0方案發(fā)布后，其中特例單議制獲得醫(yī)療行業(yè)關(guān)注，被視為創(chuàng)新藥械院內(nèi)發(fā)展的重要支付端改革。
根據(jù)國家醫(yī)保局介紹，山東2024年已經(jīng)按2.0版實(shí)際付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)，全部按2.0版分組方案入組并清算，同時(shí)按照特例單議要求，對5%的DRG付費(fèi)病例和5‰的DIP付費(fèi)病例組織專家評審，按規(guī)定對通過評審的特例單議病例追加支付金額18.65億元。
河南也出臺按病種付費(fèi)管理辦法和經(jīng)辦規(guī)程，對預(yù)付金、特例單議、意見收集、協(xié)商談判、數(shù)據(jù)工作組等五大機(jī)制要點(diǎn)和流程進(jìn)行明確。
醫(yī)保監(jiān)管也未在清算工作中缺位，山東2024年依托國家智能監(jiān)管子系統(tǒng)對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，疑點(diǎn)數(shù)據(jù)經(jīng)核實(shí)后扣除不合理費(fèi)用1.1億元;采用人工隨機(jī)抽查的方式，開展DRG/DIP專項(xiàng)審核，扣除不合理費(fèi)用約2億元。
醫(yī)保改革已經(jīng)邁入深水區(qū)，既包括以“三結(jié)算”為代表的結(jié)算改革，也有按病種付費(fèi)精細(xì)化的管理升級，同時(shí)飛檢等外部監(jiān)管也在逐步趨嚴(yán)，“四不兩直”已成為常態(tài)。
對于醫(yī)院和企業(yè)而言，回款周期縮短是本輪醫(yī)改紅利之一。同時(shí)，伴隨改革深入，合規(guī)和創(chuàng)新將獲得支付端更多的青睞，意味著市場也將回歸正向競爭。
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