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長期以來，藥品價(jià)格究竟保持何種價(jià)差算是公平合理，各地一直存在不同看法并有不同處理方式，為此，業(yè)界呼喚一套合理的定價(jià)機(jī)制出爐，合理的標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的錨點(diǎn)和換算關(guān)系。
今年以來，在國家醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，河北、浙江、廣東、貴州、新疆五省醫(yī)療保障局聯(lián)合發(fā)起的《全國省級醫(yī)藥采購平臺藥品掛網(wǎng)規(guī)則共識》受到業(yè)界廣泛關(guān)注，其不僅是對既往地方實(shí)踐的系統(tǒng)總結(jié)，更標(biāo)志著我國藥品價(jià)格形成機(jī)制邁入規(guī)則化、透明化的新階段。
類似于《全國省級醫(yī)藥采購平臺藥品掛網(wǎng)規(guī)則共識》的醫(yī)保“共識”是指在國家或地區(qū)的醫(yī)療保障制度框架下，各方參與者就如何實(shí)現(xiàn)高效、公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障達(dá)成的一致認(rèn)識，其本質(zhì)是在公平與效率的平衡中，凝聚多方對醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的共同認(rèn)知。在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和國家治理能力現(xiàn)代化背景下，各級醫(yī)療保障部門通過“共識”方式制定政策、實(shí)施政策，在上下級政府間，政府和市場主體間，政府和社會間以“共識”的方式形成對醫(yī)保工作的共同的認(rèn)識、價(jià)值與理想，標(biāo)志著我國的醫(yī)保治理邁入一個(gè)新臺階。
醫(yī)保共識的三重維度與表現(xiàn)形態(tài)
從屬性看，醫(yī)保共識它兼具公共管理共識的普適特征，更凸顯三大獨(dú)特維度。一是上下級醫(yī)保部門在醫(yī)保政策執(zhí)行中的共識，體現(xiàn)為政府共識。二是醫(yī)保部門在政策制定過程中，需要推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院、醫(yī)生、患者等多方統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，形成合力，體現(xiàn)為社會共識。三是醫(yī)保部門相關(guān)政策制定、執(zhí)行與醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)核心利益緊密相關(guān)，需要與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”等相關(guān)利益方達(dá)成的共識，體現(xiàn)為“市場”共識。
在表現(xiàn)形式上，醫(yī)保共識不僅體現(xiàn)在出臺的“共識”上，還表現(xiàn)在出臺的相關(guān)指南、倡議、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)中。
五大機(jī)制驅(qū)動(dòng)共識生長
一是多維度利益訴求價(jià)值協(xié)同。核心聚焦于“三醫(yī)協(xié)同”理念的深入實(shí)踐，以及多方主體的廣泛參與，旨在促進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)三者的協(xié)同發(fā)展，攜手共建多元化的治理模式，其關(guān)鍵在于確保利益相關(guān)者的有效參與與制度構(gòu)建。
二是國家、地方醫(yī)保部門“雙向奔赴”。共同致力于政策的執(zhí)行，形成了一個(gè)以政策執(zhí)行為共同目標(biāo)的“行政共同體”。“行政共同體”表達(dá)的是上下級醫(yī)保部門間圍繞“基于某項(xiàng)改革的政策制定、執(zhí)行”這一共同目標(biāo)而展開互動(dòng)的組織體系。在這個(gè)組織體系中，各級醫(yī)保部門之間共同承擔(dān)“制定、執(zhí)行、反饋”責(zé)任，各級醫(yī)保部門會對改革任務(wù)產(chǎn)生共同認(rèn)知與共同情感，并在此基礎(chǔ)上形成以政策執(zhí)行為共同目標(biāo)的“行政共同體”。
三是局部探索向整體推開演進(jìn)。體現(xiàn)出典型的“試點(diǎn)驗(yàn)證—經(jīng)驗(yàn)總結(jié)—規(guī)范推廣”路徑特征。以《省級醫(yī)藥采購平臺藥品掛網(wǎng)共識》的形成過程為例，在共識正式出臺之前，河北省等省市已經(jīng)率先嘗試了藥品掛網(wǎng)的改革措施，上海市則探索了紅、黃標(biāo)分級警示藥價(jià)虛高的規(guī)則。這些地區(qū)性的探索努力，為隨后形成的全國性共識奠定了堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基石。
四是數(shù)智化技術(shù)賦能?，F(xiàn)代化治理背景下，共識的形成依賴于以數(shù)智化為代表的技術(shù)支撐。以全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)為例，該平臺不僅統(tǒng)一了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范和經(jīng)辦服務(wù)，還構(gòu)建了國家、省、市、縣四級醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享的智能監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有效提升了醫(yī)保服務(wù)的效率和質(zhì)量。
五是回應(yīng)改革壓力的“策略化工具”。主要涉及政策年度更新與目標(biāo)任務(wù)持續(xù)優(yōu)化調(diào)整、地方試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)推廣、多部門協(xié)作機(jī)制、反饋溝通機(jī)制等。
三大導(dǎo)向引領(lǐng)“共識”建構(gòu)
在基本邏輯層面，共識的形成主要基于三方面的考量。
以人民健康為中心是價(jià)值邏輯。中共中央、國務(wù)院2020年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，堅(jiān)持以人民健康為中心是醫(yī)保改革的基本原則。這一價(jià)值取向在醫(yī)保藥品目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整中得到充分體現(xiàn)，通過積極開展國家集采、國家談判，以及推進(jìn)特例單議機(jī)制和藥品價(jià)格治理等措施，有效促進(jìn)了新藥好藥的及時(shí)納入醫(yī)保目錄，支持了創(chuàng)新藥物的臨床應(yīng)用，減輕了患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理是核心邏輯。構(gòu)建共識的關(guān)鍵在于聚焦共同關(guān)注的重點(diǎn)工作與領(lǐng)域，推動(dòng)理念上的融合、資源上的整合及方法上的聚合。需要強(qiáng)化政策的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，確保各項(xiàng)改革政策目標(biāo)協(xié)同并進(jìn);需要打破信息壁壘，將“三醫(yī)”數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)置于更加顯著的位置，以提升協(xié)同治理效能及運(yùn)行評價(jià)水平;需要合理配置醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的資源，促進(jìn)“三醫(yī)”基于可持續(xù)發(fā)展的高質(zhì)量發(fā)展。
共建共治共享是構(gòu)建共識措施的重要邏輯。各級醫(yī)保部門不僅可以在“共同理解”的基礎(chǔ)上建構(gòu)共識，而且利益的矛盾與沖突有可能在建構(gòu)共識的過程中得到有效地化解或控制。為此，不管是掛網(wǎng)規(guī)則共識、醫(yī)保支付方式改革、國家集采還是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)指南，無一不體現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相關(guān)部門共同參與，體現(xiàn)在政策協(xié)同、信息聯(lián)通、資源共享、功能互補(bǔ)、監(jiān)管聯(lián)動(dòng)上。
四重維度詮釋價(jià)值目標(biāo)
在價(jià)值目標(biāo)層面，共識蘊(yùn)含著多元價(jià)值取向，主要基于以下四方面的考量。
一是公平正義，筑牢制度基石。例如，對特例單議共識。是對按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的必要補(bǔ)充，確保改革科學(xué)性與公平性，回應(yīng)臨床發(fā)展需求，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)應(yīng)用新技術(shù)，提高診療水平，極大提振臨床醫(yī)師對其開展技術(shù)探索創(chuàng)新、提高診療能力的信心和底氣。
二是共治共享，創(chuàng)新治理格局。多元治理不僅包括政府部門間的協(xié)同，還涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善組織、患者代表等社會力量的參與。例如，國家醫(yī)保局在推進(jìn)DRG/DIP支付改革時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)要促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，確保群眾能夠享受到高質(zhì)量、高效率且負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)藥服務(wù)。
三是陽光公開，提升治理效能。通過建立藥品掛網(wǎng)公示、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)指南、特例單議的定期公示等制度，通過聚集相關(guān)行業(yè)、社團(tuán)智慧，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范和經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了醫(yī)保支付政策確定辦法，減少了地方自由裁量權(quán)，提高了醫(yī)保管理的規(guī)范性和一致性，提高了醫(yī)保治理的透明度和公信力，增強(qiáng)了社會及相關(guān)部門對醫(yī)保制度的信任和支持。
四是價(jià)值購買，引領(lǐng)健康投資。通過激勵(lì)約束機(jī)制的建立，主動(dòng)追求購買對衛(wèi)生系統(tǒng)績效、公平性及價(jià)值創(chuàng)造的塑造，前瞻性回應(yīng)公眾和社會的長遠(yuǎn)健康需求并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的公平、高效和可持續(xù)發(fā)展。這在DRG/DIP支付改革中表現(xiàn)突出。通過“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的支付機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提高效率，同時(shí)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在打包付費(fèi)機(jī)制下?lián)碛袑︶t(yī)?；鸾Y(jié)余部分的支配權(quán)，形成正向激勵(lì)。
醫(yī)保共識的多維落地
通過強(qiáng)化共識在醫(yī)保改革、管理和服務(wù)中的實(shí)踐應(yīng)用，有效應(yīng)對了改革過程中的復(fù)雜挑戰(zhàn)，進(jìn)一步穩(wěn)固了醫(yī)保制度的長期穩(wěn)定發(fā)展態(tài)勢，除掛網(wǎng)規(guī)則共識外，還在以下幾個(gè)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。
推動(dòng)國家集采?；趪裔t(yī)保局等部門指導(dǎo)，由中國藥師協(xié)會發(fā)起并聯(lián)合部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)專家學(xué)者共同編寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家組織集中采購藥品管理中國專家共識》聚焦于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家組織藥品集中采購政策的全過程，深入分析政策執(zhí)行現(xiàn)狀，旨在提出針對性的個(gè)體化、精準(zhǔn)化管理措施，為臨床合理使用集中采購藥品提供指導(dǎo)，推動(dòng)藥品集中帶量采購工作的常態(tài)化和制度化進(jìn)程。
推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革。通過構(gòu)建多方參與、共建共治共享的治理體系，進(jìn)一步增強(qiáng)了支付方式改革的普適性和科學(xué)性：一是分組方案更加貼合臨床實(shí)際需求。國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)歷史數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并廣泛征求臨床專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，形成科學(xué)、精準(zhǔn)的DRG/DIP分組方案。二是特例單議機(jī)制更加規(guī)范合理。醫(yī)保共識明確了特例單議的時(shí)間要求、納入比例和情形范圍。這一機(jī)制既保障了醫(yī)保基金安全，又尊重了醫(yī)療行為的復(fù)雜性和特殊性。
賦能智能監(jiān)管體系建設(shè)。2025年5月23日，經(jīng)廣泛征求超過200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，國家醫(yī)保局正式對外公布了首批醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則，這些規(guī)則旨在通過內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊，幫助醫(yī)務(wù)人員在開處方時(shí)避免違規(guī)行為，從而在問題萌芽階段就得到解決;旨在通過智能監(jiān)管系統(tǒng)，提前預(yù)警并攔截超量開藥、性別不符用藥等問題，從而從源頭減少醫(yī)?；疬`規(guī)使用行為。
構(gòu)建醫(yī)保與用藥安全防線。2024年4月，國家醫(yī)保局在全國范圍內(nèi)開展藥品追溯碼采集應(yīng)用試點(diǎn)工作，并通過官方發(fā)文、深入調(diào)研、舉辦醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用發(fā)布活動(dòng)以及廣泛科普等方式，大力推動(dòng)藥品追溯體系建設(shè)。2024年12月2日，國家醫(yī)保局邀請51家醫(yī)藥零售企業(yè)參加加強(qiáng)藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用懇談活動(dòng)?；顒?dòng)結(jié)束后，部分行業(yè)協(xié)會和生產(chǎn)、批發(fā)、實(shí)體零售、網(wǎng)上售藥醫(yī)藥企業(yè)主動(dòng)發(fā)布《關(guān)于積極響應(yīng)藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用倡議書》，倡議全體員工及行業(yè)同仁積極做好藥品追溯碼“賦碼、掃碼、上傳”等工作，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩捅Ｕ先嗣袢罕娪盟幇踩?。
促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建。體現(xiàn)在制度協(xié)同與責(zé)任共擔(dān)。醫(yī)保共識推動(dòng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與商業(yè)保險(xiǎn)等形成協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，明確各層次責(zé)任邊界。體現(xiàn)在公平性提升與共同富裕。醫(yī)保共識通過慈善資金與醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用兜底結(jié)合，確保弱勢群體獲得全方位保障。體現(xiàn)在可持續(xù)性保障與韌性增強(qiáng)。通過擴(kuò)大個(gè)人賬號使用范圍拓寬籌資途徑，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算、強(qiáng)化智能監(jiān)管等一系列舉措，有效保障了多層次醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展;體現(xiàn)在國際經(jīng)驗(yàn)借鑒與全球貢獻(xiàn)。中國多層次醫(yī)療保障體系形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的模式，為全球醫(yī)療保障體系的構(gòu)建提供了有益的參考。聯(lián)合國報(bào)告高度評價(jià)中國多層次體系，強(qiáng)調(diào)其“法定醫(yī)保為主導(dǎo)、補(bǔ)充保障協(xié)同”的模式，為發(fā)展中國家提供可復(fù)制方案。
醫(yī)保共識作為推動(dòng)醫(yī)療保障制度改革與高質(zhì)量發(fā)展的核心機(jī)制，旨在實(shí)現(xiàn)公平正義、多元協(xié)同、效率提升和可持續(xù)發(fā)展的價(jià)值目標(biāo)。通過對醫(yī)保部門所發(fā)布的“共識”、指南及倡議等文件分析，可以明確地觀察到，醫(yī)保改革已從往昔的政府單向管理模式，轉(zhuǎn)型為多元主體攜手參與的協(xié)同治理新范式。
未來醫(yī)保共識的發(fā)展將更加注重系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)改革的全局性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。期待在以下方面取得新進(jìn)展：
一是深化“三醫(yī)”協(xié)同共識，筑牢信任基石，促進(jìn)多方深度協(xié)作;深入了解彼此需求，實(shí)施成效評估，精準(zhǔn)衡量資源與目標(biāo);敏銳洞察障礙與風(fēng)險(xiǎn)，未雨綢繆，提前科學(xué)布局;充分利用大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術(shù)，攜手共建，提升治理效能。
二是“三醫(yī)”系統(tǒng)互通，信息共享持續(xù)強(qiáng)化。在政府一體化、智能化公共服務(wù)平臺建設(shè)的基礎(chǔ)上，“三醫(yī)”信息化融合程度進(jìn)一步加深，數(shù)智化管理能力得到顯著提升。
三是醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。隨著醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入2.0時(shí)代，DRG和DIP支付方式將更加精細(xì)化，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率基礎(chǔ)上，更加關(guān)注臨床實(shí)際和患者需求。
四是多層次醫(yī)療保障體系更加完善?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與商業(yè)保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療、醫(yī)療互助等將形成更加緊密的協(xié)同網(wǎng)絡(luò)?；踞t(yī)保與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展取得新成效。
五是醫(yī)保監(jiān)管步入智能化與精準(zhǔn)化的新階段。全力推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核與監(jiān)控體系建設(shè)，打造規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的監(jiān)管新模式，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用。
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