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6月13日，國務院常務會議研究優(yōu)化藥品和耗材集采有關舉措。這是繼2024年底爆發(fā)“血壓不降、麻藥不睡、瀉藥不瀉”的地方“兩會”輿情蔓延到全國之后，國務院首次在體制機制層面作出公開的詳細部署，也是對全國“兩會”期間《政府工作報告》提出的“優(yōu)化藥品和耗材集采政策，強化質量評估和監(jiān)管，讓人民群眾用藥更放心”“健全藥品價格形成機制”的要求予以落實。
國務院常務會議指出，要加強藥品和耗材集采政策評估，總結經(jīng)驗、補齊短板，推動集采工作規(guī)范化制度化常態(tài)化開展。要更好促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，完善公立醫(yī)院補償機制，支持醫(yī)藥企業(yè)提高創(chuàng)新能力，更好滿足群眾多元化就醫(yī)用藥需求。要加強對藥品和耗材生產、流通、使用全鏈條質量監(jiān)管，扎實推進仿制藥質量和療效一致性評價，讓人民群眾用藥放心安心。
作為從2020年創(chuàng)辦之日起就參與到價格招采政策決策咨詢、政策宣教、輿論引導工作的智庫平臺，“健康國策2050”對此解讀出三個政策動向——
動向一：集采不會熄火，頂層設計不會動
帶量集采自誕生之日起，就是黨中央的決策部署。在中國，在沒外部不可抗力的情況下，決策層級越高，政策穩(wěn)定度也就越高。
早在2018年11月1日，最高領導人主持召開民營企業(yè)座談會，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司董事長孫飄揚坦言，目前產業(yè)政策的某些環(huán)節(jié)仍存在瓶頸。據(jù)參會人士披露，他提到對當時剛成立的國家醫(yī)保局實施“4+7”國家組織藥品集中采購試點的疑慮，希望暫緩實施。據(jù)新華社電，最高領導人當時明確表態(tài)：“你說的這幾個問題，中央深改委已經(jīng)有頂層設計，關鍵是要落實?！?
過了幾天，11月14日，由最高領導人主持召開的中央全面深化改革委員會第五次會議，審議通過了《國家組織藥品集中采購試點方案》。會議指出，國家組織藥品集中采購試點，目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。要按照國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路，堅持依法合規(guī)，堅持市場機制和政府作用相結合，確保藥品質量和供應穩(wěn)定。
2021年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，針對集采試點期、推廣期遇到的問題，提出基本原則：
堅持需求導向，質量優(yōu)先：根據(jù)臨床用藥需求，結合醫(yī)保基金和患者承受能力，合理確定集中帶量采購藥品范圍，保障藥品質量和供應，滿足人民群眾基本醫(yī)療用藥需求。
堅持市場主導，促進競爭：建立公開透明的市場競爭機制，引導企業(yè)以成本和質量為基礎開展公平競爭，完善市場發(fā)現(xiàn)價格的機制。
堅持招采合一，量價掛鉤：明確采購量，以量換價、確保使用，暢通采購、使用、結算等環(huán)節(jié)，有效治理藥品回扣。
堅持政策銜接，部門協(xié)同：完善藥品質量監(jiān)管、生產供應、流通配送、醫(yī)療服務、醫(yī)保支付、市場監(jiān)管等配套政策，加強部門聯(lián)動，注重改革系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，與藥品集中帶量采購制度相互支持、相互促進。
2020年，在國家醫(yī)保局價格與招標采購司首任司長鐘東波同志離任之際，剛成立的“健康智薈”(后更名為“健康國策2050”)就曾刊發(fā)社論《獨家|國家醫(yī)保局司長換帥：給帶量集采說句公道話》：
一方面，筆者駁斥了外界提出的“集采引發(fā)股價暴跌是顧小失大”“通過技術性規(guī)則引導企業(yè)超低報價是變相定價/限價”等說法：
對一項公共政策的評估，不僅要算經(jīng)濟賬，還要算政治賬、社會帳。因此，帶量采購不僅要算經(jīng)濟賬(“地板價”給醫(yī)保省下多少錢)，還要算政治賬(世界大國作為采購方擁有藥品定價權)、民生賬(讓老百姓買得到、買得起新藥、好藥)、廉政帳(構建一體推進不敢腐、不能腐、不想腐體制機制)。既然質疑者(陣營)要將評估帶量集采的風險和損失適用于廣口徑，那么評估帶量集采的機遇和效益也要適用于廣口徑?？傮w來說，對公共政策評估的適用口徑，不能合則用，不合則棄，搞雙重標準。
另一方面，在，筆者也沒有盲從帶量集采，對帶量集采政策走向作出中長期判斷(未來五年)，全行業(yè)首次提出“集采退坡機制”：“需要在風清氣正、創(chuàng)新涌流的新環(huán)境下，逐步設計政策‘退坡機制’，實施‘以價值為導向’的定價和采購機制，建立自主價格發(fā)現(xiàn)、合理醫(yī)藥利益鏈的新均衡——這可作為帶量采購下一階段的新目標?！薄皫Я坎少徥窃谔囟ǖ臍v史階段執(zhí)行特定的歷史使命，終究要在覆蓋各類主流品種之后，由更常態(tài)化的定價采購機制、更深層次的支付方式改革、更全息化的基金監(jiān)管，來發(fā)揮更大的政策紅利?！?
2025年1月，春節(jié)前夕，在帶量集采面臨海內外媒體質疑、醫(yī)療界與醫(yī)藥界此起彼伏反對的當下，國家醫(yī)保局有關領導、有關司局內部舉辦新春茶話會，筆者既沒有“溜須拍馬”，有沒有“落井下石”，而是向參會的醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構、全國媒體朋友講了此前在各地調研時了解到的三個案例：
集采對醫(yī)藥界影響：隨著集采常態(tài)化、制度化實施，因“帶金銷售”而出現(xiàn)行政處罰、司法判例記錄的企業(yè)單品/其他產品要被招采信用評價制度暫停/中止藥品掛網(wǎng)資格，再加上帶量集采中選品種的極低價格使企業(yè)無力支付高額“帶金”費用、進院“直通車”的集采執(zhí)行考核也讓企業(yè)不用擔心合規(guī)銷售被擠出市場，受此影響，許多營銷驅動型的藥企已經(jīng)找不到渠道把營銷費用花出去，一位區(qū)域性龍頭藥企營銷老總告訴筆者：“我們只能把營銷費用轉去更合規(guī)的醫(yī)學學術會議”，如果不愿意營銷轉型，也不愿意轉向研發(fā)高利潤原研藥，最終捂著營銷現(xiàn)金流也會被慢慢淘汰出市場;
集采對醫(yī)療機構的影響：帶量集采疊加醫(yī)藥反腐整治，兩者的常態(tài)化開展都讓醫(yī)療機構、醫(yī)療人員的“灰色/黑色收入”大幅減少;如果說，取消藥品加成(“零加成”)制度只是在賬面上斷絕了醫(yī)療機構對藥品收入的依賴，那么，帶量集采則先后剝奪了醫(yī)院的選品權(僅給非集采品種留出20%~30%空間)、定價權(集采藥品價格大幅壓縮并使得醫(yī)藥企業(yè)無法同醫(yī)院法人、醫(yī)務人員個人“分利”)乃至結算權(集采藥品實施醫(yī)?；鹜t(yī)藥企業(yè)直接結算使得醫(yī)院無法通過對醫(yī)藥企業(yè)拖延付款產生資金收益)——隨著帶量集采擴圍到所有上市若干年以上、已有多家競品的“老”藥械(包含：藥品、高/低值醫(yī)用耗材、體外診斷IVD)，是可以徹底斬斷醫(yī)院的藥械利益、為早在黨的十七大(2007年)就確立的“醫(yī)藥分開”戰(zhàn)略掃清阻力的;
集采對基層患者的影響：前任總理李同志曾提到，中國有6億人口，月收入低于1000元;經(jīng)過多年的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程，我國仍有4.6億多人屬于農村常住人口，如今，他們連每人每年交400多塊錢的醫(yī)保都不愿意，很難想象讓他們甘心為治療慢性病支付每年超過1000元的醫(yī)藥費。正如一位醫(yī)保系統(tǒng)領導說的，集采好不好，不能問中產階層和富人階層，要問廣大基層患者。只有當二甲雙胍等降壓藥的價格因集采降到一片只有幾分錢，醫(yī)保局才能通過將報銷比例拉高到95%，真正實現(xiàn)了國家衛(wèi)健委(原國家衛(wèi)生部、原國家衛(wèi)計委)呼吁多年的“基本藥物由國家兜底、患者(基本)免費”。也就是說，當國家衛(wèi)健委在發(fā)布會上推廣部分省份的“三高共管”“健康共同體”模式時，各級醫(yī)保局已經(jīng)發(fā)揮了降低藥費、提高保障的政策保障作用。
回顧中國醫(yī)改25年歷史，放眼當下全國各地，我們找不到第二項政策工具可以像帶量集采這樣成功實現(xiàn)“擠壓藥品流通環(huán)節(jié)水平”“倒逼醫(yī)藥企業(yè)由仿(仿制藥)轉創(chuàng)(創(chuàng)新藥)”等廉政政策、產業(yè)政策目標。按照黨中央提出的“先立后破，破必須立”的原則，在挖掘出、試驗過足以替代帶量集采的全新政策工具之前，帶量集采就仍將存在相當長一段時間。
動向二：集采要符合國家宏觀政策取向，實施政策后評估
上述國務院常務會議要求，“推動集采工作規(guī)范化制度化常態(tài)化開展”與“總結經(jīng)驗、補齊短板”并不矛盾。我們既要立足全局不放棄乃至發(fā)揚光大帶量集采這一政策體系，又要正視帶量集采自身存在的基因缺陷、在醫(yī)保系統(tǒng)的內外部挑戰(zhàn)。這需要“加強藥品和耗材集采政策評估”。
早在2020年，在高值醫(yī)用耗材首批帶量集采(冠脈支架)開標并最高降價94%之后，“健康國策2050”意識到這種突如其來、意料之外的降價的冠脈支架可能帶來的醫(yī)用耗材整體市場、心外科手術行業(yè)的巨大震蕩，特別是強烈價格信號可能深刻影響醫(yī)療行為、醫(yī)藥經(jīng)營，就破天荒地邀請了原國務院醫(yī)改領導小組秘書處、原國家發(fā)改委反壟斷局的領導，以及價格招采、公平競爭、醫(yī)療管理等不同領域的知名專家同臺論證。
“集采中選不是終點，而是多部門綜合治理的起點?！睍希P者代表主辦方呼吁，希望將“政策后評估”機制引入帶量集采領域，為該政策行穩(wěn)致遠保駕護航。會后，有關政府部門委托國家衛(wèi)健委有關智庫單位，開展對“高值醫(yī)用耗材帶量集采的綜合治理”課題，筆者還在開題會上提供專家咨詢意見。
實際上，政策后評估機制早就作為國務院推進公共政策督導評價的重要機制。據(jù)新華社電，2014年，國務院啟動全面大督查，并在自查和實地督查基礎上引入第三方評估，被稱為“此次國務院督查最大的創(chuàng)新和亮點”。
作為國務院的“基本大法”，兩任總理都很重視政策評估：
2013年，《國務院工作規(guī)則》(已修訂)規(guī)定，在重大決策執(zhí)行過程中，要跟蹤決策的實施情況，了解利益相關方和社會公眾對決策實施的意見和建議，全面評估決策執(zhí)行效果，及時調整完善。
2023年，《國務院工作規(guī)則》規(guī)定，涉及社會公眾切身利益的重要規(guī)劃、重大公共政策和措施、重大公共建設項目等，應當充分評估論證，采取論證會、聽證會或者其他方式聽取專家和社會公眾意見。建立健全重大決策跟蹤反饋制度，加強后評估，不斷提高決策質量。
因此，圍繞第十批國家組織藥品集中帶量采購(簡稱“第十批國采”)政策決策、執(zhí)行環(huán)節(jié)遇到的困難挑戰(zhàn)，筆者先后在國家醫(yī)保局組織的專題新春茶話會上(2025年1月)，以及通過中央有關部門向高層領導呈報的《優(yōu)化藥品價格招采制度，實現(xiàn)多方利益均衡》(由于報送稿涉密，禁止公開，此為提交版題目、內容——作者注)中，提出在“貓鼠博弈”中“緊箍咒越勒越緊”這一尖銳議題：
過去六年多，在政策缺乏透明度、可預期性的前提下，部分醫(yī)療機構通過品種替代、用量大漲、拖延企業(yè)貨款等“鉆空子”行為規(guī)避帶量集采;作為應對，醫(yī)保監(jiān)管者將治理對象從“人民內部矛盾”轉為“敵我矛盾”，通過帶量集采的執(zhí)行考核徹底剝奪了醫(yī)療機構的剝奪公立醫(yī)院的各類涉藥權限，通過招采信用評價、飄忽不定的集采規(guī)則剝奪了競標方與招標方的平等協(xié)商、競標方之間的公平競爭權限，雙方明爭暗斗，彼此內耗。
如果經(jīng)黨中央、國務院同意，國家有關部門(包括國家醫(yī)保局自身)開展帶量集采政策后評估，不妨圍繞國務院常務會議提出的以下目標，給醫(yī)保側支持醫(yī)藥側、醫(yī)療側、治理側的具體表現(xiàn)打分：
醫(yī)藥側：支持醫(yī)藥企業(yè)提高創(chuàng)新能力：帶量集采實施七年來，流入創(chuàng)新藥行業(yè)的資金是多了還是少了?頭部內外資醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)投入強度是高了還是低了?各級各類帶量集采的競標方數(shù)量(市場集中度)是多了還是少了?
醫(yī)療側：更好滿足群眾多元化就醫(yī)用藥需求：帶量集采實施七年來，患者能用上的“平價好藥”品種數(shù)是多了還是少了?患者自主用藥需求的滿足率(不含：被醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構誘導出來的用藥需求)是個高了還是低了?為解決集采執(zhí)行考核造成醫(yī)療機構缺藥情況而實施的處方流轉的成功率是高了還是低了?
治理側：更好促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理：帶量集采實施七年來，帶量集采節(jié)約的藥費在患者端(降低患者就醫(yī)費用)、醫(yī)療機構端(提高醫(yī)療服務價格與醫(yī)生薪酬)的分配比例如何?各地醫(yī)保部門存不存在對地方集采(不含國家集采)中選企業(yè)拖欠貨款，對醫(yī)療機構拖欠醫(yī)保款?
如果說，“政策后評估”是立足政策全生命周期實施的“縱向系統(tǒng)治理思維”，那么“宏觀政策取向一致性評估”這是立足國家戰(zhàn)略目標有效落地實施的“總—分式系統(tǒng)治理思維”。
相對于“三醫(yī)”其他兄弟部門，醫(yī)保局的央地垂直管理能力更強，政策顆粒度更細、監(jiān)管基礎設施更為扎實，政策見效周期更短;然而，受此影響，作為“技術派”的醫(yī)保系統(tǒng)也更多面臨“單一政策合理，但難以推導出政策組合合理”的問題，也就是遭遇“合成謬誤”問題。
2024年，黨中央機關報《人民日報》曾刊登署名為“鄒容、白國強”的文章《改革要精準發(fā)力、協(xié)同發(fā)力、持續(xù)發(fā)力》：
“今天，單刀直入式、局部突進式的改革往往難以奏效。推進中國式現(xiàn)代化對改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性要求更高，需要更加注重系統(tǒng)集成，形成改革合力。增強政策取向一致性，是協(xié)同發(fā)力的著力點。這要求我們以全局觀念和系統(tǒng)思維謀劃推進改革，推動各領域各方面改革舉措在目標、手段、實施等各方面同向發(fā)力、形成合力。既要防止‘分解謬誤’，避免把整體改革任務簡單一分了之;也要防止‘合成謬誤’，避免局部合理的改革舉措疊加起來造成負面效應?！?
為破解“合成謬誤”“分解謬誤”問題，在2023年、2024年底的中央經(jīng)濟工作會議上，連續(xù)提出了宏觀政策取向一致性評估要求。2025年國務院《政府工作報告》也提出：“健全和用好宏觀政策取向一致性評估工作機制，把經(jīng)濟政策和非經(jīng)濟性政策統(tǒng)一納入一致性評估，統(tǒng)籌政策制定和執(zhí)行全過程，提升政策目標、工具、時機、力度、節(jié)奏的匹配度?！?
實際上，“分解謬誤”在除國家以外的地方帶量集采實施過程中非常普遍。據(jù)筆者調研得知：一些地方過于重視集采規(guī)則的技術性調整，而缺乏頂層設計思維、統(tǒng)籌協(xié)調能力。
一方面，為應對中選品種短缺、質量穩(wěn)定性不足、非集采品種價格異常上漲等現(xiàn)實問題時，由不同的公共部門、在不同的政策階段、以不同的政策強度分別制定“政策補丁”，但未能對上述政策“子目標”進行合理排序，部分考核指標還會相互打架;
另一方面，許多地方帶量集采(省級、市級)往往多達30多頁乃至上百頁，充斥著各類晦澀術語、例外規(guī)則、冗長表述，除了體現(xiàn)技術官僚的專業(yè)性、優(yōu)越感別無益處，不僅導致行政部門的政策執(zhí)行成本以幾何級別上升，而且導致監(jiān)管對象的參與集采醫(yī)藥企業(yè)準入成本、醫(yī)療機構采購成本也以幾何級別上升。
將集采納入宏觀政策取向一致評價，事不宜遲。2021年，筆者率先提出“吉祥三‘?！边@一帶量集采的宏觀政策目標，即集采要兼顧保質量(單體價值)、保供應(整體數(shù)量)、?？刭M(支付能力)三個方面。學過經(jīng)濟學的人都知道，保質量、保供應需要拉高價值，保控費需要壓低價格，按照“價值決定價格”的理論，這存在天然的內在沖突，需要作為“技術派”的各級醫(yī)保部門展現(xiàn)極其精妙的平衡術。按理說，醫(yī)保部門不能有自身利益，只能代表參?；颊叩睦?，那么，站在維護患者生命健康權的角度看，必須讓保質量優(yōu)先于保供應，保供應優(yōu)先于?？刭M，以及讓其他技術性規(guī)則(二三四級指標)服從于“吉祥三‘?！?一級指標)。
因此，筆者在上述呈報高層領導的報告中疾呼：
一是扭轉不合理的帶量集采政績觀。為遏制各地醫(yī)保局大搞脫離醫(yī)療、醫(yī)藥承受能力的“品種攀比”“低價攀比”，國家醫(yī)保局不宜將集采品種數(shù)、集采價格降幅作為硬性考核指標，而要強化對地方醫(yī)保局集采政策“保質量”“保供應”“?？刭M”閉環(huán)管理能力的考核;“?？刭M”考核應從單品種費用轉為以患者為中心的年治療費用/全病程治療費用考核，從而鼓勵新一代技術、新治療方案的推廣。
二是上收集采決策權，及時叫停市級集采(不含：自主開展的本市醫(yī)院聯(lián)盟采購)。由單一地市的醫(yī)保局發(fā)起的招采項目，市場空間有限，若仍聯(lián)動大型省市的全國最低價，違反“量價掛鉤”的集采規(guī)則;地市級缺乏藥械大幅降價后的質量監(jiān)管能力，規(guī)則隨意性也加大了醫(yī)保系統(tǒng)廉政風險;如果醫(yī)藥企業(yè)看不上地市小市場而棄標，還會造成患者用藥短缺，不得不異地就醫(yī);我國自21世紀之初就實施省級藥品招采，市級集采意味著歷史倒退20多年，應當堅決叫停。
三是充分保障患者用藥選擇權，推廣“集采品種數(shù)字化知情同意書”模式。以全國統(tǒng)一的標準化法律文本，保障患者對集采后臨時換藥的知情權，對集采中選藥品與非中選的原研藥、仿制藥選擇權，既避免醫(yī)保局對不同類別、批次集采產品的質量保障張冠李戴、過度承諾，也防止醫(yī)院、醫(yī)生個體因使用集采藥無利可圖、負擔太重而誤導患者多用原研藥。對于不適宜院外使用的藥械(含：集采非中選的藥械)，應當借鑒政務大廳“辦不成事窗口”經(jīng)驗，由區(qū)域龍頭醫(yī)院做好兜底保障。
動向三：提高政策協(xié)同性，防控政策副作用
為了實現(xiàn)國務院常務會議提出的“讓人民群眾用藥放心安心”這一終極目標，必須系統(tǒng)重塑價格招采制度，而不只是在技術性規(guī)則上小修小補。當前，我們必須清醒的看到，涉及帶量集采的政策不是太少了，而是太多了，之所以仍然“解決不了問題”或者“解決老問題，浮現(xiàn)新問題”，根本上講，是政策協(xié)同性出了問題。
作為國家健康治理研究團隊，筆者建議，需要從微觀、中觀、宏觀三個層面，提高帶量集采政策的協(xié)同性：
一是提高帶量集采政策內部不同要素的協(xié)同性：
按照發(fā)達國家開展仿制藥限價(不僅限于帶量集采機制)的經(jīng)驗，要將仿制藥及其過專利期的原研藥的市場擴大到80%，但是將其價格控制在20%，對于脫離這種“二八定律”的品種，以及集采后可能帶來損害臨床損害的品種，則不應該納入采購。
因此，在選品層面，要設置不適宜集采品種的負面清單，重點考慮以下方面：
基于用藥安全考慮：針對治療窗口期很窄、個體不良反應導致不可逆?zhèn)麣埣八劳龅钠贩N(如：急診科用藥、麻醉藥品);
基于行政效能考慮：針對本土藥價僅為歐美發(fā)達國家30%以內(或者單價在0.5元以內)但推動集采政策執(zhí)行的綜合成本過高的品種);
基于合理價格考慮：單價已經(jīng)構成全球最低價的藥品(如：藥品單片價格低于0.1元)。
今后，對于“負面清單”內品種，可采取其他替代方案予以控費，比如：藥企捐贈公共衛(wèi)生項目從而補齊公共衛(wèi)生短板，藥企發(fā)起慈善贈藥項目并精準保障低收入人群，等等。
此外，在集采批次層面，為減輕醫(yī)療機構集采報量、執(zhí)行負擔，應從原來普遍按通用名報量，改為推廣三明醫(yī)改所在“三明(采購)聯(lián)盟”的按疾病組(如：DRG、DIP)單元集采、湖北牽頭中成藥國家集采聯(lián)盟的按疾病領域集采(俗稱“大打包”)模式，或者南京醫(yī)保局對單家醫(yī)藥企業(yè)所有產品“整體談判降價帶量”模式;對于用量太少但集采執(zhí)行成本太高的品種，在參與集采后，可改為區(qū)域公共倉儲集中配送、區(qū)域中心藥房模式，從而減少醫(yī)院完成集采中選藥指標額外增加的運營成本。
帶量集采制度不同于之前的“省級/市級/縣級招采”制度，其決策科學性、政策有效性、市場公平性的點在于，這是國家醫(yī)保局聲稱的市場化機制，是充分遵守“招采合一”“量價掛鉤”的經(jīng)濟學原理，破解國家醫(yī)保局成立之前存在近二十年的“招而不采”“采而不用”“降價難放量”“降價難進院”等歷史遺留問題。
在定價層面，重點考慮以下方面：
保障仿制藥企業(yè)合理利潤：在全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程實施過程中，各級醫(yī)保局要從單純追求基于藥品原材料成本(如：原料藥購進價)的全球最低價，轉為測算并納入符合高質量發(fā)展要求的質量控制成本、工藝改進成本。不能一刀切地把所有流通成本都污名化為“腐敗成本”，要允許醫(yī)藥企業(yè)編列合理的銷售成本、運輸成本、倉儲成本，要允許集采中選廠商在全口徑成本基礎之外獲得合理的利潤率(如：20%左右)，從而形成“以仿養(yǎng)創(chuàng)”良性循環(huán);要允許掌握新靶點、新機制、新技術領域等新質生產力的醫(yī)藥企業(yè)擁有高于一般醫(yī)藥企業(yè)的可觀利潤率，不適用于成本加成定價法;
恢復設置低價熔斷機制：為防止集采品種一次性大幅下降造成醫(yī)藥產業(yè)預期惡化，醫(yī)療機構經(jīng)濟管理被打亂、集采前后用藥患者經(jīng)濟不公平，可探索“價格降幅上限熔斷”“報價下限熔斷”機制(如：降幅超過70%，或單價低于0.1元的報價，可以允許其直接中標);可探索“中選產品在一年內按月份梯度降價”模式;為防止集采報價變成“一錘子買賣”激發(fā)畸形低價，對于首次報價落標企業(yè)，可允許在梯度降價的月份內多次報價，一旦納入價格區(qū)間就可中選(“復活”機制);
遏制低價傾銷等違規(guī)投標行為：要遏制一些“低小散亂差”企業(yè)，乃至一天藥都沒有生產過的“大包商”(即：全權獲得生產廠家代理權的藥品經(jīng)銷商)通過集采違法圍標、超低價中標搶奪市場，這些“光腳不怕穿鞋”的破壞者，不僅擾亂了全行業(yè)的價格秩序，而且“一錘子買賣”也會對藥品質量安全帶來巨大威脅。對于明顯低于藥品生產成本的報價，不僅不能讓其中標，而且要追求其“低價傾銷”的違法責任;要研究設置企業(yè)成立年限、年產量等硬性指標，增設質量保證金制度[如：歐盟將藥品上市許可人(MAH)保證金設置為2億歐元]，堅決將“光腳破壞者”擋在門外。
在放量層面，要堅決叫停同一個供應區(qū)域出現(xiàn)兩個品種(兩家企業(yè))中標的模式，防止造成中選品種仍然需要給醫(yī)院管理者、藥學委員會、臨床醫(yī)生“做工作”，從而增加中選企業(yè)違規(guī)實施“帶金銷售”的廉政風險、運營負擔。
二是提高帶量集采政策與其他醫(yī)保政策的協(xié)同性：
與醫(yī)保支付標準協(xié)同：對于患者“用腳投票”愿意選擇非中選原研藥的，醫(yī)?；鹂刹扇〔铑~支付模式，通過對非中選原研藥、中選品種(無論原研藥還是仿制藥)設置較大差別的起付線、報銷線、封頂線(醫(yī)保報銷“三條線”)，從而引導患者在價格、質量之間做出理性權衡;
與醫(yī)療服務價格協(xié)同：對于帶量集采、醫(yī)保支付方式改革(DRG/DIP)節(jié)約出來的醫(yī)保資金，應當全面、及時、足額調整醫(yī)療服務價格，適當下放醫(yī)療服務調價權限給市級醫(yī)保局，支持急診科、兒科、老年科、康復科、精神心理科等薄弱科室“補短板”，尤其要堅決叫停醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當期虧損地區(qū)一刀切地叫停醫(yī)療服務價格調整;
與醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)同：對無合理理由超數(shù)量、超金額使用非集采中選品種的醫(yī)療機構、醫(yī)務人員，要強化帶量集采執(zhí)行考核，對其暫停/中止醫(yī)保支付資格，直至“醫(yī)紀協(xié)同”加強黨紀政紀問責;當然，對于醫(yī)療機構的特需醫(yī)療、國際醫(yī)療、高端醫(yī)療等并非“?；尽卑鍓K，按照國家醫(yī)保局承諾的“三個不納入”，各級醫(yī)保部門應當將其排除出集采執(zhí)行考核，從而更好滿足參保群眾更高品質的健康需求。
三是提高醫(yī)保政策同其他部門政策的協(xié)同性：
與醫(yī)療政策協(xié)同：一是盡快重啟中國醫(yī)師協(xié)會的執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用評價、中國醫(yī)院協(xié)會的醫(yī)療機構績效評價等行業(yè)自律機制，從行政部門“要我合規(guī)”到“我要合規(guī)”;二是衛(wèi)健委、醫(yī)保局協(xié)同推動集采藥品的專家共識上升為醫(yī)學指南乃至衛(wèi)健委臨床路徑管理，從藥企“生產好藥”到醫(yī)院“把藥用好”;三是各地加緊落實公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付、醫(yī)療機構績效、醫(yī)務人員編制與薪酬改革(統(tǒng)稱“四改聯(lián)動”)，加快實現(xiàn)一線醫(yī)務人員從“經(jīng)濟導向(創(chuàng)收或控費)”到“經(jīng)濟中性”。
與藥監(jiān)政策協(xié)同：一是要提高仿制藥質量療效一致性評價的門檻，從“一過性”評價轉為全過程監(jiān)管、穿透式監(jiān)管乃至基于大數(shù)據(jù)、人工智能的全息化監(jiān)管，特別是加強對輔料、包材等間接影響藥效的監(jiān)管;二是要在藥品上市后監(jiān)管方面，盡快實現(xiàn)衛(wèi)健委的藥品臨床綜合評價數(shù)據(jù)、醫(yī)保局的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)與基金監(jiān)管數(shù)據(jù)、藥監(jiān)局的藥物不良反應與藥物警戒數(shù)據(jù)的互通共享，實現(xiàn)基于真實世界證據(jù)的協(xié)同監(jiān)管、高效能監(jiān)管;三是在質量評價方面，應率先在集采藥品引入患者自主報告解決(PROs)機制，將患者的健康結局指標盡可能客觀化、結構化。
與醫(yī)藥產業(yè)政策協(xié)同：一是品種選擇方面，對于已經(jīng)納入中央多部門協(xié)同的《創(chuàng)新藥目錄》的品種，考慮到其前期研發(fā)投入較大，即便是上市超過2年，即便是同品種超過3家(既然藥監(jiān)局已經(jīng)批準上市，就不能讓上市藥企為最低價背鍋)，也要在5年內獲得“集采豁免”資格;二是公平競爭方面，對于為了追求獲得當年集采投標資格而在集采標書發(fā)布前幾天“壓哨上市”“壓哨過評”但尚未獲得臨床驗證的品種，應當被禁止獲得本批投標資格，也就是設置集采投標品種必須有一年的臨床應用過渡期;三是擴大集采品種推廣范圍，由商務部、國家醫(yī)保局聯(lián)合開展集采中選品種在東盟國家、中東國家等“一帶一路”沿線國家的推廣，而且尊重當事國的衛(wèi)生/社保體制，保障企業(yè)生存空間，禁止強行在當事國適用于中國國內集采中選價格。
近期，國家醫(yī)保局圍繞《進一步優(yōu)化藥品集采政策的方案》在行業(yè)內征求意見。根據(jù)流出的征求意見稿。筆者很欣慰的看到，我們在專題新春茶話會提交給國家醫(yī)保局領導、通過中央有關部門提交給高層領導的智庫報告、思維導圖中，已經(jīng)有若干條得到國家醫(yī)保局初步采納，具體包括：
集采負面清單：低銷量產品(違反“二八”定律)、窄窗口期品種(影響用藥安全)謹慎納入帶量集采;
提高投標門檻：對帶量集采的投標方設置藥品生產質量要求(排除一天藥品都沒有生產、低價傾銷的“大包商”);
恢復低價熔斷、低價保護機制(單價低于一定閾值的品種自動中選，不受1.8倍的高價熔斷規(guī)則限制，防止差比價機制下的降價死循環(huán));
為醫(yī)院保留少量自主用藥空間：集采協(xié)議量為醫(yī)療機構報量的一定比例，剩余用量可按需采購原研藥等非中選品種;而且，因臨床指南藥物推薦變化、抗生素使用限制政策等導致臨床需求發(fā)生重大變化時，集采執(zhí)行考核中不要求必須完成約定采購量，僅要求體現(xiàn)優(yōu)先使用中選品種。
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