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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要力量。發(fā)揮好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的主觀能動(dòng)性，能有效防止各類違法違規(guī)問題的發(fā)生，對(duì)于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩种匾?。2024年9月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式”記分管理。自今年1月1日《指導(dǎo)意見》正式實(shí)施以來，各地醫(yī)保部門積極主動(dòng)作為，在對(duì)違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰、協(xié)議處理之后，依法依規(guī)精準(zhǔn)認(rèn)定相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行記分處理，通過監(jiān)管“延伸到人”，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員加強(qiáng)自律、主動(dòng)合規(guī)，更好維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?
近期，我們根據(jù)各省級(jí)醫(yī)保局報(bào)送的相關(guān)案例，選編了第一批典型案例。這些典型案例違法違規(guī)行為事實(shí)清楚，作出的行政處罰、協(xié)議處理及支付資格管理措施依據(jù)明確、裁量合理，各項(xiàng)處罰、處理措施協(xié)調(diào)一致。各省級(jí)醫(yī)保局要用好典型案例，指導(dǎo)省內(nèi)各級(jí)醫(yī)保部門做好基金監(jiān)管執(zhí)法及日常管理工作。在依法嚴(yán)厲懲戒欺詐騙保的同時(shí)，持續(xù)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員做好制度宣講，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“以身邊事教育身邊人”，教育引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員加強(qiáng)自律，主動(dòng)合規(guī)，自覺規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋餐刈o(hù)好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
工作中的經(jīng)驗(yàn)做法、典型案例及相關(guān)問題請(qǐng)及時(shí)向國家醫(yī)保局反饋。
附件：各地醫(yī)保部門落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例(第一批)
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年9月11日
(主動(dòng)公開)
附件：
各地醫(yī)保部門落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例(第一批)
一、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案例
2025年3月，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，該市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)?；?04萬元，其中6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報(bào)告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保203萬元;醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保903萬元。有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報(bào)告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動(dòng)，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病例問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴(yán)重的欺詐騙?；顒?dòng)。
該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已批捕3人，取保候?qū)?人。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，已追回騙取的醫(yī)?；?、處違約金，并解除該機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對(duì)該院耿某敏、杜某鑫、李某陽、張某艷、王某忠、特某根等6名醫(yī)務(wù)人員各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年，對(duì)李某梅、劉某茹等2名醫(yī)務(wù)人員分別記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。
二、北京市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某伙同北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院欺詐騙保案例
北京市醫(yī)保局根據(jù)投訴舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查線索，對(duì)北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院開展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分診療項(xiàng)目收取治療費(fèi)用但實(shí)際未開展治療，存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤１本〇|芳茗中醫(yī)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?74695元，北京昌平博華京康醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?396717元，北京昌平匯仁醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?229144元。三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為均由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導(dǎo)實(shí)施，獲利后與醫(yī)院分成。
北京市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條，責(zé)令北京昌平匯仁醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?229144元，因妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查處理其違法行為，處四倍罰款36916576元;責(zé)令北京博華京康醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?396717元，處二倍罰款4793434元;責(zé)令北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?74695元，處二倍罰款749390元。依據(jù)《北京市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對(duì)陳某在上述三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的欺詐騙保行為，同時(shí)予以一次性記12分處理，終止醫(yī)保支付資格3年。將線索移送公安機(jī)關(guān)，依法追究陳某團(tuán)伙刑事責(zé)任。
三、上海市寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2025年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)保局根據(jù)全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作部署，對(duì)寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室2024年1月至2025年4月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場(chǎng)抽查復(fù)查。發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)違反康復(fù)診療規(guī)范、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)欺詐騙保4766元，同時(shí)存在超范圍支付、過度診療、超量開藥等違法行為，造成醫(yī)保基金損失11921906元。
寶山區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第四十條，對(duì)該機(jī)構(gòu)作出處理處罰：一是責(zé)令改正;二是責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；鹬С龊驮斐傻尼t(yī)保基金損失，合計(jì)12398506元;三是處行政罰款195510元，其中對(duì)騙取的醫(yī)?；鹬С?766元處35倍罰款16681元，對(duì)造成的醫(yī)保基金損失11921906元處15倍罰款178829元;四是責(zé)令上海寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室暫?？祻?fù)科醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月。依據(jù)《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對(duì)參與虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)?；鹬С龅膮悄硠佟悄车热朔謩e記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月;對(duì)參與超醫(yī)保范圍支付等造成醫(yī)保基金損失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。
四、江西省九江市永修縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室欺詐騙保案例
2025年4月，永修縣醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，2024年1月至2025年3月，該縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室通過醫(yī)保結(jié)算5565人次，醫(yī)療總費(fèi)用2595萬元，醫(yī)保報(bào)銷2281萬元，其中特困人員就診3473人次，醫(yī)療總費(fèi)用1605萬元，醫(yī)保報(bào)銷1605萬元。經(jīng)調(diào)查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛(wèi)生室就診，村衛(wèi)生室涉嫌通過非法收集特困人員的社保卡或醫(yī)保碼，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，騙取醫(yī)?；?。
永修縣醫(yī)保局將欺詐騙保線索移送至公安機(jī)關(guān)依法追究該村衛(wèi)生室醫(yī)生陳某進(jìn)、蔡某花刑事責(zé)任;對(duì)陳某進(jìn)、蔡某花一次性各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。同時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)動(dòng)衛(wèi)生健康部門，做好醫(yī)務(wù)服務(wù)接續(xù)工作，確?；鶎俞t(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性。
五、貴州省貴陽白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例
2025年5月，貴陽市白云區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報(bào)對(duì)貴陽白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展核查。經(jīng)查，該醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等違法違規(guī)問題，造成醫(yī)?；饟p失3724273元。該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、科主任曾某祥未能正確履職，未對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理，醫(yī)保病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)項(xiàng)目審核等工作存在漏洞，醫(yī)用耗材管理混亂?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長杜某敏，在醫(yī)囑執(zhí)行與費(fèi)用核對(duì)工作中履職不到位。以上二人對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、造成醫(yī)?；饟p失分別負(fù)有主要責(zé)任、重要責(zé)任。
白云區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議，追回該醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；?724273元，處30%違約金1117282元，并扣減醫(yī)保年度考核分;對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并將線索移送至同級(jí)衛(wèi)生健康部門。依據(jù)《貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分規(guī)則》，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任曾某祥記3分，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長杜某敏記2分，并在該院公示《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格擬處理告書》，開展警示教育。
六、安徽省滁州市定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違法使用醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2025年，安徽省醫(yī)保局飛行檢查組在對(duì)滁州市定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失4545328元。其中，該院檢驗(yàn)科主任鈕某為了達(dá)到濫用抗生素多報(bào)銷醫(yī)保基金的目的，篡改部分患者血常規(guī)檢驗(yàn)單數(shù)值。
定遠(yuǎn)縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，對(duì)定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院追回造成的醫(yī)保基金損失4545328元，并處15倍罰款6817992元。依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對(duì)該院檢驗(yàn)科主任鈕某記6分。
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