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隨著美國(guó)醫(yī)院收入的反彈和凈利的轉(zhuǎn)正，商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付率從底部快速上升，對(duì)保險(xiǎn)公司的凈利產(chǎn)生了明顯的擠壓。大型商保公司一方面會(huì)控制賠付率，另一方面則會(huì)擠壓供應(yīng)商，前者主要面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后者則主要面向藥品福利管理機(jī)構(gòu)(PBM)。
近日，美國(guó)加州藍(lán)盾(Blue Shield of California，BSCA)宣布在2024年不再將PBM業(yè)務(wù)交給CVS一家公司，而是分拆給5家公司，CVS雖然仍然保留了特藥這塊最大的業(yè)務(wù)，但其他供應(yīng)商的進(jìn)入意味著CVS未來(lái)的市場(chǎng)份額會(huì)面臨一定的變數(shù)。CVS在消息宣布當(dāng)天的股價(jià)下跌了8%，而另外兩大PBM公司聯(lián)合健康和信諾的股價(jià)分別下跌了2%和6%。
保險(xiǎn)公司在采購(gòu)PBM服務(wù)的時(shí)候，一般都會(huì)將所有相關(guān)業(yè)務(wù)一攬子交給一家公司，BSCA的這種分拆外包的模式非常少見(jiàn)，是否會(huì)是業(yè)界未來(lái)的潮流將有待觀察。
具體來(lái)看，亞馬遜藥房將提供配送和免費(fèi)的藥師服務(wù)，Mark Cuban Cost Plus Drug將建立一個(gè)簡(jiǎn)單、透明和可負(fù)擔(dān)的價(jià)格模型，減少在藥店獲取藥品價(jià)格的不透明性。Abarca將負(fù)責(zé)處方藥理賠的處理。Prime Therapeutics將負(fù)責(zé)藥價(jià)談判，以使藥價(jià)更多基于價(jià)值。CVS Caremark將繼續(xù)提供特藥服務(wù)、患者教育和高接觸患者支持。
BSCA的分拆有三個(gè)目標(biāo)：降低成本、提高效率和尋求新采購(gòu)模式。
首先，就降低成本來(lái)看，根據(jù)BSCA的CEO Paul Markovich接受媒體采訪(fǎng)所提供的數(shù)據(jù)，其在2025年正式實(shí)施這一計(jì)劃后將節(jié)約超過(guò)5億美元。由于CVS Caremark在美國(guó)PBM市場(chǎng)已經(jīng)占到1/3的規(guī)模，其與保險(xiǎn)公司的談判能力也較強(qiáng)，一攬子的PBM服務(wù)上的打包價(jià)并不低，而其他的供應(yīng)商因?yàn)轶w量較小，保險(xiǎn)公司作為采購(gòu)者的談判能力更強(qiáng)，也就能獲得更合理的價(jià)格。
分類(lèi)別來(lái)看，CVS CarePass會(huì)員服務(wù)包括了免費(fèi)送藥上門(mén)，個(gè)人購(gòu)買(mǎi)會(huì)員才$48/年，對(duì)大客戶(hù)的收費(fèi)應(yīng)該更低。Amazon Prime的會(huì)員費(fèi)為$139/年，遠(yuǎn)高于CVS，但BSCA更換供應(yīng)商說(shuō)明，在藥品配送領(lǐng)域，Amazon的價(jià)格優(yōu)勢(shì)更明顯。
Mark Cuban Cost Plus Drug Company是一家2022年才成立的公司，旨在提供平價(jià)藥品。這家公司的銷(xiāo)售模式是直接和藥企簽訂合同然后通過(guò)線(xiàn)上藥店銷(xiāo)售給病人，可以提供更低的價(jià)格折扣。其最引人關(guān)注的是與藥企Coherus合作銷(xiāo)售修美樂(lè)的低價(jià)生物類(lèi)似藥Yusimry。Coherus的Yusimry價(jià)格只有修美樂(lè)的價(jià)格15%不到，修美樂(lè)目前的標(biāo)價(jià)(list price)是6922美元一盒，而Yusimry只要995一盒。Mark Cuban Cost Plus Drug Company直接通過(guò)其線(xiàn)上藥店向病人銷(xiāo)售，Yusimry的價(jià)格可低至579美元一盒。BSCA主要看重其能提供更低價(jià)格的仿制藥，從而為自身降低藥品成本。
其次，就提高效率來(lái)看，Abarca的達(dá)爾文技術(shù)平臺(tái)在處理保單的速度和準(zhǔn)確度上具有一定的優(yōu)勢(shì)，有助于提高理賠速度和降低成本。
Prime Therapeutics是由19家藍(lán)十字和藍(lán)盾公司聯(lián)合成立的PBM公司，但原來(lái)各個(gè)州的藍(lán)十字和藍(lán)盾公司的關(guān)系相對(duì)松散，但隨著去年開(kāi)始，這些公司的整合加速，此次加州藍(lán)盾將藥價(jià)談判這一最重要的職能交給Prime Therapeutics，可以將其視為藍(lán)十字和藍(lán)盾公司的內(nèi)部關(guān)系更緊密的象征。由于Prime Therapeutics隸屬于藍(lán)十字和藍(lán)盾公司，其在價(jià)格談判上也必然更有利于同屬于藍(lán)十字和藍(lán)盾系統(tǒng)的公司，這也有助于總體提高效率和降低成本。
最后，就采購(gòu)模式變革來(lái)看，分散給不同的供應(yīng)商有助于降低成本和提高效率，但缺乏協(xié)同，反倒可能降低效率。而且，從CVS仍然保留了特藥藥房的服務(wù)來(lái)看，如何降低最高開(kāi)支的特藥成本仍缺乏解決方案。
不過(guò)，藥價(jià)談判和藥品目錄的制定都從CVS手中收走之后，BSCA獲得了較大的自主權(quán)。在2023年早些時(shí)候，BSCA與由40家醫(yī)院聯(lián)合成立的仿制藥公司Civica Rx達(dá)成協(xié)議，以160美元/月的價(jià)格采購(gòu)前列腺藥物阿比特龍的仿制藥，與CVS在藥品目錄中的強(qiáng)生生產(chǎn)的原研藥高達(dá)3000美元相比，這是巨大的價(jià)格下降。但是，由于仍然迷戀于高標(biāo)價(jià)高回扣的模式，CVS一開(kāi)始并不愿意遵照BSCA的要求將仿制藥納入報(bào)銷(xiāo)，與BSCA僵持了5個(gè)月才愿意支付阿比特龍的仿制藥，這也是BSCA在合同到期后更換PBM供應(yīng)商的一個(gè)直接原因。
因此，BSCA在PBM的采購(gòu)模式的變革是一個(gè)有益的嘗試，特別是在賠付率上升后的成本控制需求明顯推動(dòng)了保險(xiǎn)公司對(duì)低價(jià)藥的興趣。隨著美國(guó)IRA法案的通過(guò)，Medicare的藥價(jià)將迎來(lái)全面下降，而Medicare的價(jià)格始終是商保的基準(zhǔn)價(jià)，未來(lái)仍然追求高標(biāo)價(jià)高回扣的PBM可能會(huì)面臨越來(lái)越大的挑戰(zhàn)。特別是那些以自保為主的大企業(yè)，可能會(huì)放棄不愿意支付低價(jià)仿制藥的PBM公司。
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