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為更好維護(hù)參保人員利益，保障基金安全，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時動態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，織密織緊基金監(jiān)管防線，13日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》。
2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)
《通知》明確，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用。
“兩庫”建設(shè)賦予各級醫(yī)保部門充分自主權(quán)限
《通知》要求各地準(zhǔn)確把握“兩庫”建設(shè)重點(diǎn)，賦予各級醫(yī)保部門充分自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識，自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門綜合考慮規(guī)則運(yùn)行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度，以及檢出“可疑”醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)量與實(shí)際工作情況相匹配，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高申訴、復(fù)核能力，合理確定上線規(guī)則數(shù)量和相關(guān)指標(biāo)、閾值，做到成熟一條應(yīng)用一條。
鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)
《通知》提出，要優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程?？茖W(xué)劃分事前、事中、事后流程，以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。要求各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以統(tǒng)籌區(qū)為單位，使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋，嚴(yán)把醫(yī)保基金安全的第一道防線。建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點(diǎn)、辦理時限。與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)。
基金智能監(jiān)管要適應(yīng)新形勢的變化
《通知》明確，要拓展智能監(jiān)控應(yīng)用場景。適應(yīng)新形勢的變化，做好門診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，應(yīng)用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管，要求各級醫(yī)保部門綜合應(yīng)用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，實(shí)現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢的需要。醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段，更是有效守護(hù)好群眾“看病錢”的重要技術(shù)支撐。通過日常調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進(jìn)度不平衡，應(yīng)用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(簡稱“兩庫”)落地應(yīng)用進(jìn)展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進(jìn)力度，推動地方醫(yī)保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應(yīng)用，科學(xué)劃分事前、事中、事后流程，壓實(shí)責(zé)任，調(diào)動醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用積極性，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展事前提醒和預(yù)警，前移監(jiān)管關(guān)口，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。
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