醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用醫(yī)保項(xiàng)目時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的基準(zhǔn)。在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的部分由參保人和醫(yī)?;鸢幢壤謸?dān),支付標(biāo)準(zhǔn)以外的部分由參保人自付。
除了藥品有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)外,醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也有其相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。目前,國(guó)家醫(yī)保談判藥品和國(guó)家集采藥品已有明確的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,一方面由于我國(guó)幅員遼闊,地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金籌資水平存在較大差異等原因,另一方面也因?yàn)獒t(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名目繁多、各地管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,因此其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也尚無(wú)全國(guó)層面的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
然而,國(guó)家醫(yī)保局近日印發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》,將有望從根本上改變醫(yī)用耗材缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的局面。同時(shí),也將以此為抓手,推動(dòng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理進(jìn)入新局面。不僅如此,近期已經(jīng)啟動(dòng)的第九批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和第四批國(guó)家組織高值耗材集中采購(gòu),以及正在進(jìn)行中的2023年度國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作,也都在推動(dòng)形成一批新的醫(yī)藥產(chǎn)品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),正在我國(guó)醫(yī)保深化醫(yī)保制度改革的整體部署中,發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。今天,我們就來(lái)探討一下關(guān)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。
第一個(gè)問(wèn)題,為什么要制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)?
雖然這兩年醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保政策文件中出現(xiàn)的頻率顯著增加,但其實(shí)這并不是一個(gè)新概念,甚至在國(guó)家醫(yī)保局成立之前,有關(guān)部門就已經(jīng)開始著手起草相關(guān)文件,只不過(guò)因?yàn)楫?dāng)時(shí)的制度框架、行業(yè)發(fā)展水平等條件尚未成熟,這個(gè)文件最終也沒(méi)能和大家見面。然而,這項(xiàng)工作并沒(méi)有被就此擱置,只是換成了一種更加“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的方式,通過(guò)在帶量采購(gòu)、醫(yī)保目錄調(diào)整、高值耗材醫(yī)保支付等相關(guān)文件中,反復(fù)滲透,并逐步發(fā)揮其對(duì)于深化醫(yī)保制度改革的重要作用。
那么,為什么要制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)?它對(duì)于深化醫(yī)保制度改革的意義又在哪里?
回顧了近幾年部分醫(yī)保政策文件中涉及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)表述,通過(guò)這個(gè)名詞在在各類政策文件中出現(xiàn)的場(chǎng)景和措辭,問(wèn)題答案就逐漸清晰:通過(guò)以藥品的實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格為基礎(chǔ),綜合考慮醫(yī)?;鸷突颊叩某惺苣芰?,來(lái)確定科學(xué)合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),在此基礎(chǔ)上,結(jié)合相關(guān)政策的銜接配合,共同引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)用耗材,進(jìn)而引導(dǎo)其市場(chǎng)價(jià)格合理形成,助力醫(yī)保在遵循“?;尽V覆蓋”原則的同時(shí),更好實(shí)現(xiàn)“戰(zhàn)略購(gòu)買”“價(jià)值購(gòu)買”。
當(dāng)然,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的意義和作用并不僅僅限于此。從更廣泛的角度來(lái)看,其對(duì)于廣大參保群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的積極效應(yīng)同樣顯著。由于在目前的制度設(shè)計(jì)中,患者選擇零售價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥產(chǎn)品,需要支付由于差額而產(chǎn)生的費(fèi)用。因此,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)能夠起到引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者形成合理的藥品和醫(yī)用耗材使用習(xí)慣,通過(guò)促使其更加關(guān)注產(chǎn)品療效與價(jià)格的均衡,更多選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品,從而在減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí),也能夠倒逼價(jià)格虛高的產(chǎn)品降低價(jià)格,推動(dòng)形成更加合理的醫(yī)藥市場(chǎng)價(jià)格體系。而另一方面,對(duì)于產(chǎn)業(yè)來(lái)說(shuō),醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也為那些臨床療效有優(yōu)勢(shì)、品牌價(jià)值顯著的產(chǎn)品留出了價(jià)格空間,允許其實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”,同時(shí),科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)機(jī)制也讓醫(yī)藥市場(chǎng)對(duì)價(jià)格的調(diào)整預(yù)期逐漸明晰,有助于市場(chǎng)各方在穩(wěn)定的預(yù)期下建立自身的戰(zhàn)略。一言以蔽之,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于促進(jìn)患者、醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“四方共贏”局面的形成有著至關(guān)重要的作用。
再來(lái)談?wù)劦诙€(gè)問(wèn)題,“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”就是醫(yī)保定價(jià)嗎?
很多人對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有個(gè)誤解,認(rèn)為其是另一種形式的“政府定價(jià)”。這種誤解不僅僅存在于醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)之間,甚至有些從事醫(yī)保工作的人員也沒(méi)有完全搞清楚支付標(biāo)準(zhǔn)的真正內(nèi)涵。事實(shí)上,早在國(guó)家考慮推行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的初期,就已經(jīng)明確其不是所謂的“醫(yī)保定價(jià)”,這是制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)最需要明確的關(guān)鍵問(wèn)題。要想搞清楚這個(gè)邏輯,就需要我們正確看待醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際交易價(jià)格的區(qū)別和聯(lián)系。
具體來(lái)說(shuō),首先,要明確醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的概念。它是基于醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡”的原則,在確定醫(yī)?;鹂沙惺芊秶鷥?nèi),對(duì)于參保人因使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而產(chǎn)生的藥品和耗材使用的支付水平,是一個(gè)支付基數(shù)。它不是基金支付的絕對(duì)金額,具體支付多少,還與基金支付的比例等直接相關(guān)。其次,要明確支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)藥產(chǎn)品實(shí)際交易價(jià)格之間的關(guān)系。實(shí)際交易價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)獨(dú)立的存在,對(duì)于大多數(shù)產(chǎn)品來(lái)說(shuō),按照高于或低于支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格銷售都是被允許的;但與此同時(shí),支付標(biāo)準(zhǔn)又可以發(fā)揮對(duì)交易價(jià)格的引導(dǎo)作用,并通過(guò)不斷縮小支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品實(shí)際交易價(jià)格間的差異,促進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的形成。最后,要明確當(dāng)前醫(yī)保參與部分醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格形成的過(guò)程,其本質(zhì)都是運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制引導(dǎo)價(jià)格形成,而不是醫(yī)保定價(jià)行為。比如國(guó)家醫(yī)保目錄談判中最終達(dá)成的“談判價(jià)格”,是醫(yī)保部門基于科學(xué)測(cè)算出的“談判底價(jià)”,通過(guò)專家談判技巧引導(dǎo)企業(yè)自主報(bào)出的價(jià)格;而藥品耗材集采所得到的“中選價(jià)”,則是通過(guò)醫(yī)保部門預(yù)先設(shè)定競(jìng)標(biāo)規(guī)則,企業(yè)“自愿參與”“自主報(bào)價(jià)”而最終產(chǎn)生的價(jià)格。這與政府定價(jià)機(jī)制有著本質(zhì)區(qū)別。
結(jié)語(yǔ)
其實(shí),醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定不僅僅是我國(guó)醫(yī)保制度完善的必經(jīng)之路,也是我國(guó)醫(yī)保制度與世界接軌的象征。在國(guó)際上,支付標(biāo)準(zhǔn)的確定已經(jīng)是醫(yī)保支付制度的關(guān)鍵一環(huán),在保障整個(gè)國(guó)家醫(yī)?;鹂沙掷m(xù)發(fā)展、引導(dǎo)醫(yī)藥市場(chǎng)價(jià)格合理形成等方面發(fā)揮著重要作用。
我國(guó)雖然正處于起步階段,但不管是從頂層設(shè)計(jì)還是具體實(shí)踐上,對(duì)于支付標(biāo)準(zhǔn)的探索都在朝著更加清晰的方向前進(jìn)。而在這個(gè)過(guò)程中,不僅需要醫(yī)保部門借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn),取其精華。更重要的是,要做好醫(yī)藥產(chǎn)品市場(chǎng)交易價(jià)格、交易量等數(shù)據(jù)的收集和分析,盡可能降低醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)藥企業(yè)對(duì)市場(chǎng)掌握信息的不對(duì)稱;同時(shí),也要加快構(gòu)建醫(yī)保主導(dǎo)下的醫(yī)藥產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工作,為制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供更加科學(xué)的依據(jù)。