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  對(duì)于DRG/DIP付費(fèi)來說，需要拆分為分組與付費(fèi)兩部分的。而實(shí)際上付費(fèi)本質(zhì)上更多指的就是付費(fèi)政策，即怎樣進(jìn)行醫(yī)?；鹬Ц兜膯栴}。由于DRG/DIP付費(fèi)是一個(gè)龐大的政策體系，故本文只針對(duì)于DRG/DIP怎么付費(fèi)進(jìn)行核心要點(diǎn)說明。

  一、預(yù)算總額

  無論是DRG付費(fèi)還是DIP付費(fèi)，醫(yī)保基金都會(huì)制定“預(yù)算總額”。由于醫(yī)保基金的收入是有限的;醫(yī)?；鸬氖褂糜忠獔?jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則;醫(yī)?；鸩粌H用于DRG/DIP付費(fèi)，還要用于門診慢特病、異地住院醫(yī)療等;所以為了保障各醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開展，保障醫(yī)?；鹩玫綄?shí)處，就會(huì)針對(duì)各醫(yī)保業(yè)務(wù)類型制定預(yù)算總額(俗稱“總盤子”、“總控”)。在制定預(yù)算總額的基礎(chǔ)上，為了預(yù)防突發(fā)事件往往會(huì)預(yù)留“風(fēng)險(xiǎn)金”進(jìn)行調(diào)劑。

  此處需要多還說一下的是，在進(jìn)行總額預(yù)算時(shí)醫(yī)保會(huì)參考?xì)v史醫(yī)?；鸬闹С銮闆r。所以，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量發(fā)生費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至門診或院外自費(fèi)、推諉患者至異地的行為，就容易導(dǎo)致來年DRG/DIP預(yù)算總額下降。這種行為也屬于DRG/DIP付費(fèi)下的審核監(jiān)管重點(diǎn)--“轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用”、“推諉患者”，是不可取的。

  二、病例支付

  通過筆者的仔細(xì)觀察，全國(guó)在進(jìn)行DRG/DIP單個(gè)病例支付的時(shí)候，根據(jù)計(jì)算特點(diǎn)分為兩種方法，筆者將其分為：報(bào)銷比例乘法、費(fèi)用扣減法。

  1、報(bào)銷比例乘法

  醫(yī)?；饝?yīng)支付住院費(fèi)用=〔(參保人員住院所屬DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)-全自費(fèi)費(fèi)用-先自付費(fèi)用-起付線)×政策規(guī)定的基金支付比例〕

  2、費(fèi)用扣減法

  醫(yī)保基金應(yīng)支付住院費(fèi)用=〔參保人員住院所屬DRG支付標(biāo)準(zhǔn)-(住院總費(fèi)用-按項(xiàng)目基本醫(yī)?；鹬С鼋痤~)〕

  3、兩者區(qū)別

  (1)患者住院總費(fèi)用與DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)一致時(shí)，兩種算法計(jì)算結(jié)果一致，醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費(fèi)用與按項(xiàng)目基本醫(yī)?；鹬С鼋痤~一致。

  (2)患者住院總費(fèi)用小于DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，報(bào)銷比例乘法將住院總費(fèi)用與DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分未全額支付，而是因報(bào)銷比例參與計(jì)算將結(jié)余部分按報(bào)銷比例支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用扣減法較報(bào)銷比例乘法多支付醫(yī)保基金。

  (3)患者住院總費(fèi)用大于DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，報(bào)銷比例乘法將住院總費(fèi)用與DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的虧損部分未全部扣減，而是因報(bào)銷比例參與計(jì)算將差額部分按(1-報(bào)銷比例)由醫(yī)保基金承擔(dān)，費(fèi)用扣減法較報(bào)銷比例乘法少支付醫(yī)保基金。

  三、年終清算

  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在各地開展DRG/DIP付費(fèi)的時(shí)候，有的地方會(huì)統(tǒng)一制定點(diǎn)值/費(fèi)率;有的地方會(huì)分開制定點(diǎn)值/費(fèi)率。造成這樣差異的主要原因在于兩種基本醫(yī)療保險(xiǎn)是需要獨(dú)立核算以及各地醫(yī)?；鸬某惺苣芰Σ灰?。

  在DRG/DIP年終清算時(shí)，首先各地醫(yī)保會(huì)再次確認(rèn)當(dāng)年的清算總額。比如，當(dāng)年醫(yī)保基金受疫情、政策調(diào)整等因素的影響導(dǎo)致基金支出大幅增加，就會(huì)動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)金進(jìn)行調(diào)劑。在部分地方，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理結(jié)余是有上線的，所以會(huì)設(shè)定一個(gè)醫(yī)院結(jié)余留用的最大比例進(jìn)行年終清算。從這里不難看出，醫(yī)院將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至門診或院外、服務(wù)不足、推諉患者等行為也會(huì)影響年終清算總額。

  另外，在DRG/DIP改革初期，有的地方也會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)充足的適應(yīng)空間，制定“超支分擔(dān)”機(jī)制，分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP付費(fèi)對(duì)比項(xiàng)目付費(fèi)虧損部分。

  四、總結(jié)建議

  當(dāng)然，各地DRG/DIP在實(shí)際進(jìn)行付費(fèi)政策的過程中，會(huì)存在一些較小的差異，故請(qǐng)各位老師、專家們以本地實(shí)際付費(fèi)政策為準(zhǔn)。

  在DRG/DIP付費(fèi)以后，我們不要只局限于分組方案與權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/病種分值中，因?yàn)榉纸M方案與權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/病種分值實(shí)際上都是影響醫(yī)院整體的“點(diǎn)”;在付費(fèi)政策制定時(shí)本著公平公正科學(xué)的原則參與研討，因?yàn)樵鯓舆M(jìn)行費(fèi)用支付實(shí)際上影響醫(yī)院整體的“面”。

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