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74歲的趙大爺最近因下肢疼痛而住院。據(jù)其家屬回憶，趙大爺患有下肢靜脈曲張多年，4個(gè)月前不慎被外物撞了一下小腿，皮膚無破潰，只是行走時(shí)偶感疼痛，外用云南白藥噴劑后就沒有再治療。一周前趙大爺自覺行走時(shí)小腿部針刺樣疼痛，觸之局部可見條索狀血管炎性病變，皮溫高，就診于醫(yī)院。下肢血管超聲提示“下肢淺靜脈處血栓形成”，抽血結(jié)果示白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高，而血凝七項(xiàng)未見異常?？紤]到趙大爺基礎(chǔ)病較多，局部感染，醫(yī)生建議他住院進(jìn)行綜合治療，并囑其適當(dāng)活動(dòng)。令趙大爺和家屬十分不解的是，患有下肢靜脈血栓不是應(yīng)該制動(dòng)嗎?患者活動(dòng)后會(huì)不會(huì)導(dǎo)致肺栓塞?
患者不能一味制動(dòng)
下肢靜脈血栓是由于下肢靜脈的損傷、血液淤滯、血液的高凝狀態(tài)致血液在下肢靜脈系統(tǒng)中凝固而形成的血栓，可分為下肢淺靜脈血栓和下肢深靜脈血栓。
下肢淺靜脈血栓
臨床俗稱血栓性淺靜脈炎，多發(fā)于淺靜脈(小隱靜脈)走形處，表現(xiàn)為曲張的靜脈處突然紅腫熱疼、呈條索狀改變，可伴局部發(fā)熱、疼痛，易遷延不愈成為慢性，且治愈后易復(fù)發(fā)。其血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)小，在積極治療原發(fā)病、控制感染的前提下，應(yīng)避免長時(shí)期站立或制動(dòng)，規(guī)律穿用彈力襪，臥床時(shí)輕度抬高患肢。
下肢深靜脈血栓
是指發(fā)生于髂、股、脛、腓、小腿肌腱靜脈等深靜脈處的血栓，根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同，有急、慢性之分。
急性期(發(fā)病14天內(nèi))：多表現(xiàn)為突發(fā)肢體腫脹、疼痛，甚至皮膚青紫，嚴(yán)重者下肢血液回流完全受阻，肢體嚴(yán)重腫脹、皮膚蒼白、劇烈疼痛，甚至動(dòng)脈搏動(dòng)停止，若栓子脫落可并發(fā)急性肺動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、咯血，嚴(yán)重者危及生命，輔助檢查中下肢血管超聲可明確有無血栓形成和病變血管，且血凝系列中D-二聚體、FDP(纖維蛋白或纖維蛋白原降解產(chǎn)物)可明顯升高，因血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)高，故臨床治療中多需嚴(yán)格制動(dòng)，并據(jù)病情需要積極溶栓、抗凝、植入下腔靜脈濾器等。
慢性期(發(fā)病大于30天)：多表現(xiàn)為下肢靜脈反復(fù)潰瘍、淺靜脈曲張、色素沉著、皮膚營養(yǎng)狀況的改變(瘀積性皮炎、干燥脫屑)等，輔助檢查中下肢血管超聲多提示下肢靜脈血栓形成部分再通或靜脈石形成，且血凝系列中D-二聚體、FDP多無明顯異常，此時(shí)的血栓多為陳舊性的，脫落風(fēng)險(xiǎn)極小。臨床治療多不需要制動(dòng)，積極改善下肢靜脈功能、促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面修復(fù)、保持局部清潔潤澤、減少長期行走站立可有效延緩下肢靜脈病變的進(jìn)一步加重。
因此，下肢靜脈血栓患者是否需要制動(dòng)取決于血栓發(fā)生的部位(深靜脈或淺靜脈)和血栓性質(zhì)(新發(fā)血栓脫落的可能性大，陳舊血栓脫落的可能性小)。也就是說，下肢深靜脈血栓患者處于急性期時(shí)，臨床上多需嚴(yán)格制動(dòng)。
是否導(dǎo)致肺栓塞因病情而異
肺栓塞是下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，其栓子性質(zhì)以血栓為主，特別是來源于下肢的深靜脈血栓多見，亦可見不同病變性質(zhì)的栓子如感染性病灶、羊水、癌瘤栓子等。急性發(fā)病時(shí)臨床多見呼吸困難、胸痛、咳嗽、血痰、發(fā)熱、心悸、下肢水腫等表現(xiàn)，其多合并基礎(chǔ)病多，治療復(fù)雜，抗凝治療是其基本方案之一。其活動(dòng)與否和患者基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)。
下肢靜脈血栓，特別是深靜脈血栓的形成多見于大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、長期臥床、腫瘤病史、風(fēng)濕性心臟病、妊娠、肥胖、肢體制動(dòng)的患者。下肢深靜脈血栓的形成雖有急、慢性之分，但據(jù)病情需要進(jìn)行有效抗凝，以及規(guī)律活動(dòng)是減少下肢深靜脈血栓形成的正確方法。既往亦有研究指出，急性深靜脈血栓患者在充分抗凝治療的前提下，建議早期下地活動(dòng)，且其不會(huì)增加肺栓塞的發(fā)生率。
因此，下肢靜脈血栓患者是否活動(dòng)，與肺栓塞的發(fā)生并無絕對(duì)的因果關(guān)系。筆者認(rèn)為，下肢淺靜脈血栓患者活動(dòng)導(dǎo)致肺栓塞可能性極小。而對(duì)于下肢深靜脈血栓患者，處于急性期時(shí)，部分患者可因肢體腫脹、疼痛而活動(dòng)減少，筆者認(rèn)為，應(yīng)據(jù)病情需要給予充分有效的抗凝治療，積極改善患者心肺等臟器功能，若血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)大，可植入下腔靜脈濾器，待患肢水腫、疼痛減輕后適當(dāng)活動(dòng)。而對(duì)于下肢深靜脈血栓慢性期患者，積極治療原發(fā)病，穿戴彈力襪并規(guī)律鍛煉活動(dòng)即可，其發(fā)生肺栓塞的可能性亦不大。
中醫(yī)內(nèi)服外治有辦法
中醫(yī)把血栓性淺靜脈炎稱為“青蛇毒”，把下肢深靜脈血栓稱為“股腫”。其治療歷史悠久，尤其對(duì)于因下肢靜脈血栓引起的肢體疼痛、腫脹，具有多種行之有效的內(nèi)服和外治方法?！堆C論》載：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“產(chǎn)后與閃挫瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不熱微紅?！边@二句古籍記載表明下肢靜脈血栓的基本病機(jī)是“瘀血阻于絡(luò)道，脈絡(luò)滯塞不通”，其治療以“活血化瘀通絡(luò)”為基本治則。
中藥內(nèi)服法
對(duì)于下肢靜脈血栓急性期的患者，多見發(fā)病急驟，局部紅腫熱痛，皮膚溫度升高，局部張力高，或伴淺靜脈曲張等。中藥內(nèi)服多在活血化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上酌加清熱利濕消腫之品，常用藥物有桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮、川芎、三棱、莪術(shù)、金銀花、玄參、蒼術(shù)、黃柏、木瓜、冬瓜皮等。下肢靜脈血栓慢性期患者多由急性遷延不愈而致，癥見局部皮膚色素沉著、干燥脫屑，肢體腫脹朝輕暮重，皮膚不溫，可伴肢體麻木等，中藥內(nèi)服多以益氣活血通絡(luò)為主，常用藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、雞血藤、首烏藤、鉤藤、絡(luò)石藤、桂枝、地龍、牛膝等。
中醫(yī)外治法
中醫(yī)外治法對(duì)減輕患者肢體的腫脹、疼痛具有顯著優(yōu)勢(shì)，臨床實(shí)踐中常用方法有中藥貼敷、中藥溻漬、飛針點(diǎn)刺放血等。中藥貼敷是將藥粉和輔料調(diào)制成膏劑、糊劑等后貼在患處，具有箍圍聚集、收束瘡毒的作用。筆者臨床治療下肢靜脈血栓急性期患者，常用北京中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑紫色消腫膏、芙蓉膏、定痛膏等，外敷于患者皮膚紅腫疼痛處，以達(dá)通絡(luò)消腫、解毒止痛之功;而治療下肢靜脈血栓慢性期患者，筆者據(jù)下肢缺血程度及皮膚破潰創(chuàng)面陰陽辨證，靈活運(yùn)用中藥塌漬之法，或祛濕解毒，或化瘀通絡(luò)，或溫經(jīng)通絡(luò)，臨床療效顯著;對(duì)于下肢淺靜脈血栓急性發(fā)病期患者，若局部疼痛劇烈、張力高，筆者多沿下肢靜脈走形以頭、尾部飛針點(diǎn)刺放血治療，可有效緩解疼痛。
日常注意事項(xiàng)
預(yù)防發(fā)生
筆者建議或可從以下幾方面努力：為避免下肢血管的損傷，各類手術(shù)后應(yīng)適當(dāng)抬高下肢和早期下床活動(dòng);下肢靜脈功能差的患者平時(shí)穿彈力襪;應(yīng)用抗凝藥物，特別是高危人群，如長期臥床、骨折、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者等。
預(yù)防加重
下肢靜脈血栓形成后除要規(guī)律飲食，保持大便通暢;積極控制基礎(chǔ)病，降糖、降壓、降脂，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血凝、肝功等;亦應(yīng)結(jié)合患者下肢靜脈血栓分期，采取合理的措施預(yù)防。
急性期：患者戒煙酒，嚴(yán)格臥床制動(dòng)，抬高患肢、避免按摩和擠壓患肢;保持大便通暢，避免腹壓過高;間斷低流量氧氣吸入;禁止熱敷、泡洗患肢;進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的抗凝治療，必要時(shí)植入下腔靜脈濾器，防止肺栓塞。
慢性期：患者適當(dāng)鍛煉或被動(dòng)活動(dòng)，規(guī)律穿彈力襪;進(jìn)行規(guī)范的抗凝治療;保持局部皮膚清潔潤澤，避免搔抓;堅(jiān)持采用中藥內(nèi)服和外治治療。
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