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隨著醫(yī)療保障制度的不斷發(fā)展和完善，醫(yī)保支付方式改革成為提高醫(yī)?；鹗褂眯省⒁?guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、保障患者權(quán)益的關(guān)鍵舉措。此次四川省按照國家相關(guān)規(guī)范和要求，調(diào)整形成《四川省按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)分組目錄》和《四川省按病種分值(DIP)付費(fèi)病種庫》，旨在推進(jìn)醫(yī)保支付方式的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，同時(shí)也是落實(shí)省級統(tǒng)籌、推動(dòng)醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的重要舉措。
主要內(nèi)容解析
統(tǒng)一執(zhí)行與切換時(shí)間
開展 DRG 付費(fèi)的市(州)需統(tǒng)一執(zhí)行四川 DRG 分組目錄，開展 DIP 付費(fèi)的市(州)統(tǒng)一執(zhí)行四川 DIP 病種庫。已開展實(shí)際付費(fèi)的市(州)應(yīng)于 2025 年 1 月 1 日切換執(zhí)行，成都市直接使用新目錄開展 2024 年付費(fèi)工作，具備提前切換條件的市(州)可提前啟用。這確保了全省醫(yī)保支付方式的統(tǒng)一性和規(guī)范性，有利于集中管理和數(shù)據(jù)分析，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了明確的執(zhí)行時(shí)間表，便于其調(diào)整工作流程和系統(tǒng)配置。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
省醫(yī)保局將依據(jù)國家最新方案對分組目錄和病種庫進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化，各地也要結(jié)合本地實(shí)際情況調(diào)整基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)(分值)和系數(shù)等。同時(shí)，要建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付機(jī)制和完善雙側(cè)手術(shù)支付政策等。這使得支付方式能夠與時(shí)俱進(jìn)，適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和本地醫(yī)保基金運(yùn)行狀況，保障付費(fèi)的精準(zhǔn)合理，也體現(xiàn)了對中醫(yī)藥和特殊手術(shù)支付的關(guān)注，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的多元化和專業(yè)化發(fā)展。
系統(tǒng)配置與上線
各地要加強(qiáng)全省支付管理子系統(tǒng)的功能應(yīng)用，完成相關(guān)配置、測試等任務(wù)，確保 2025 年 1 月 1 日正式啟用。這強(qiáng)調(diào)了信息化建設(shè)在醫(yī)保支付方式改革中的重要性，通過完善系統(tǒng)功能，提高支付方式改革工作的規(guī)范性和統(tǒng)一性，實(shí)現(xiàn)高效的醫(yī)保結(jié)算和管理。
完善配套措施
特例單議工作
對于不適合按 DRG/DIP 標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，如住院時(shí)間長、費(fèi)用高、使用新藥耗新技術(shù)等情況，實(shí)行特例單議。各地按季度組織專家評審，特例單議數(shù)量有比例限制，同時(shí)對國家(省)醫(yī)學(xué)中心等可適當(dāng)增加申請數(shù)量。此外，還探索除外機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請的新藥耗新技術(shù)等進(jìn)行研判，經(jīng)專家評審?fù)ㄟ^后可按項(xiàng)目付費(fèi)，"雙通道" 藥品暫不納入 DRG/DIP 付費(fèi)。
完善協(xié)商談判機(jī)制
醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立協(xié)商談判機(jī)制，共同制定總額、點(diǎn)數(shù)(分值)、系數(shù)等核心要素。醫(yī)保部門要及時(shí)反饋質(zhì)控、分組及結(jié)算情況，省醫(yī)保局和各地設(shè)立專門郵箱收集意見建議。加強(qiáng)了醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與合作，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革中的參與度，有利于制定更加合理、符合實(shí)際的支付政策，促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的順利推進(jìn)。本次調(diào)整將會對醫(yī)?；稹⒒颊?、臨床科室以及公立醫(yī)院均產(chǎn)生多方面的影響對醫(yī)保基金的影響提高使用效率通過 DRG 和 DIP 付費(fèi)，醫(yī)?；鹉軌蚋泳珳?zhǔn)地分配到不同的疾病治療組和病種上，避免了過去按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)可能出現(xiàn)的過度醫(yī)療和浪費(fèi)現(xiàn)象。根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施 DRG 和 DIP 付費(fèi)后，醫(yī)?；鸬氖褂眯拭黠@提高，在相同的基金規(guī)模下，能夠?yàn)楦嗟膮⒈；颊咛峁┽t(yī)療保障。
增強(qiáng)基金可控性
付費(fèi)方式的改革使得醫(yī)保部門能夠?qū)︶t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行前瞻性的預(yù)測和控制。根據(jù)分組目錄和病種庫的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門可以提前估算每個(gè)病例或病種的大致費(fèi)用，從而制定合理的預(yù)算計(jì)劃。這有助于增強(qiáng)醫(yī)?；鸬氖罩胶饽芰?，降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。
對患者的影響費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕
實(shí)施 DRG 統(tǒng)一支付后，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到切實(shí)減輕。根據(jù)四川省醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格與招標(biāo)采購處處長馬健介紹，一些地區(qū)患者次均醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)均有所降低。這主要是因?yàn)? DRG 支付方式促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重成本控制，減少了一些不必要的檢查和治療項(xiàng)目。患者因?yàn)樯僮隽艘恍┎槐匾臋z查治療，可以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，讓患者在看病就醫(yī)過程中更加省心、省力、省錢。
促進(jìn)分級診療
DRG 統(tǒng)一支付有力地促進(jìn)了分級診療。一些地區(qū)落實(shí)基層病種 "同病同質(zhì)同價(jià)" 后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的積極性提高，高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治此類患者積極性下降。這使得患者能夠更加便捷地在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。以宜賓市為例，該市遴選了 12 個(gè)基層常見病、多發(fā)病相關(guān) DRG 病組為基層病組，進(jìn)入相關(guān)病組的病例，全市不同等級的醫(yī)院執(zhí)行同樣的支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)全市同病同效同價(jià)。這樣一來，患者可以就近就醫(yī)，節(jié)約了交通、住宿等社會成本。
不影響結(jié)算體驗(yàn)
DRG 統(tǒng)一支付不影響患者出院結(jié)算體驗(yàn)?；颊叱鲈豪^續(xù)按原醫(yī)保支付比例報(bào)銷，即時(shí)結(jié)算出院。醫(yī)保部門按月度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算各病種(病組)費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠帧＿@種結(jié)算方式既保證了患者的權(quán)益，又提高了醫(yī)保支付的效率。在廣元市，全市 351 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn) DRG 付費(fèi)全覆蓋后，患者的出院結(jié)算更加便捷。同時(shí)，醫(yī)保部門的月度結(jié)算也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更加及時(shí)地獲得醫(yī)保資金，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率。
對臨床科室的影響政策理解與挑戰(zhàn)
DRG 付費(fèi)方式的推行，對醫(yī)生的政策理解能力提出了更高要求。然而，目前部分醫(yī)生對 DRG 政策理解不透，這可能導(dǎo)致一系列問題。例如，DRG 付費(fèi)下，醫(yī)保部門對高倍率患者按照一定比例依然實(shí)行按照項(xiàng)目付費(fèi)，還有單議病種等政策，但由于宣傳和培訓(xùn)不到位，醫(yī)生對這些政策理解不深入。這可能使得醫(yī)生在面對危急重癥患者時(shí)，擔(dān)心費(fèi)用超支而推諉患者。此外，DRG 由于分組少，導(dǎo)致組內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用差異大，對于危急重癥患者，靈活度處理原則不高，倍率設(shè)置區(qū)間太大，接診危急重癥患者醫(yī)院虧損較大，這也增加了醫(yī)生的顧慮。
工作熱情變化
DRG 付費(fèi)方式實(shí)施后，醫(yī)生的工作熱情可能會降低。醫(yī)生需要花費(fèi)時(shí)間和精力去計(jì)算 DRG 費(fèi)用，擔(dān)心費(fèi)用超支而被扣工資。誰也不想辛苦工作一個(gè)月還要提心吊膽會不會被扣工資，這樣無形中會把原本用來看病或者提高醫(yī)術(shù)的時(shí)間和精力拿來計(jì)算費(fèi)用。面對復(fù)雜的病情和不可預(yù)測的情況，醫(yī)生在按病種付費(fèi)的模式下可能感到束手束腳。對于中重癥以及重大手術(shù)患者，很多情況不可預(yù)測，按病種付費(fèi)可能不適用，這讓醫(yī)生在治療過程中承受較大壓力。
臨床科室應(yīng)對之策
面對 DRG 付費(fèi)帶來的挑戰(zhàn)，科室應(yīng)采取一系列應(yīng)對之策。首先，要加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對 DRG 付費(fèi)制度的認(rèn)識和應(yīng)對能力。通過培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員了解 DRG 付費(fèi)的原理、方法和影響，幫助他們樹立成本意識、風(fēng)險(xiǎn)意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其次，要積極與醫(yī)保部門保持密切溝通，共同應(yīng)對 DRG 付費(fèi)制度帶來的挑戰(zhàn)，確保疑難雜癥患者得到及時(shí)救治，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在醫(yī)保資源分配方面，不能簡單粗暴采用統(tǒng)一權(quán)重和費(fèi)率分配的方式，最好采用成本分配法，在病種成本核算不到位的前提下，選擇使用歷史費(fèi)用法較好，不能完全按照當(dāng)期的費(fèi)用分配，否則容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長失控。
對公立醫(yī)院的影響發(fā)展模式轉(zhuǎn)變
在 DRG 統(tǒng)一支付模式下，醫(yī)院的發(fā)展模式從規(guī)?；l(fā)展轉(zhuǎn)向差異化、精細(xì)化發(fā)展。過去，醫(yī)院可能更注重?cái)U(kuò)大規(guī)模，增加床位和設(shè)備，以吸引更多患者。然而，在 DRG 支付下，這種模式不再可持續(xù)。醫(yī)院需要優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，根據(jù)自身的優(yōu)勢和特色，選擇適合的病種進(jìn)行重點(diǎn)發(fā)展。醫(yī)院可能會加強(qiáng)對疑難重癥疾病的診治能力，提高病例組合指數(shù)(CMI)值，從而獲得更高的醫(yī)保支付。同時(shí)，醫(yī)院還需要加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提升?？茖ａt(yī)專技能力。
臨床管理優(yōu)化
DRG 統(tǒng)一支付促使醫(yī)院以臨床路徑為核心，規(guī)范治療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用和成本。臨床路徑作為一項(xiàng)質(zhì)量效益型管理方式，能夠明確每個(gè)病種的診療流程和標(biāo)準(zhǔn)，避免不必要的檢查和治療，提高醫(yī)療資源的利用效率。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)院可以通過加強(qiáng)對臨床路徑的執(zhí)行情況的監(jiān)督和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定和提高。建立了臨床路徑管理辦公室，對每個(gè)科室的臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和評估，并將結(jié)果納入科室績效考核，有效地提高了臨床路徑的執(zhí)行率和醫(yī)療質(zhì)量。
運(yùn)營管理變革
以病種管理為核心，醫(yī)院的預(yù)算、成本和績效管理模式發(fā)生了重大變革。在預(yù)算管理方面，醫(yī)院需要構(gòu)建適用于不同臨床特色的，以病種為基礎(chǔ)的全面預(yù)算模型，對病床的成本、項(xiàng)目成本、年度的醫(yī)療服務(wù)量等進(jìn)行精細(xì)的測算，避免出現(xiàn)醫(yī)院賬面高而醫(yī)保支付低的不良局面。在成本管理方面，醫(yī)院要更加注重控制診療成本，通過參與國家藥械集中帶量采購、優(yōu)化資源配置等方式，降低藥品、耗材等成本。在績效管理方面，醫(yī)院要從基于醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值模式的績效考核方案向以 DRG 支付為導(dǎo)向的優(yōu)勞優(yōu)得考核方向轉(zhuǎn)變，將病例組合指數(shù)(CMI)等指標(biāo)納入績效考核當(dāng)中，導(dǎo)向醫(yī)生收治疑難患者。
信息化建設(shè)需求
DRG 統(tǒng)一支付對醫(yī)院的信息化建設(shè)提出了更高的要求。醫(yī)院需要完善信息系統(tǒng)，保障 DRG 管理和傳統(tǒng)系統(tǒng)適配，提升醫(yī)院核心競爭力。醫(yī)院要建立完善的 DRG 結(jié)算端管理系統(tǒng)，能夠生成覆蓋 DRG 結(jié)算要求的結(jié)算清單，按照統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)生成數(shù)據(jù)集，并通過網(wǎng)絡(luò)連接至醫(yī)保經(jīng)辦單位的相關(guān)系統(tǒng)并成功提交結(jié)算清單數(shù)據(jù)集。醫(yī)院要加強(qiáng)對 DRG 數(shù)據(jù)生成過程的信息化管理，支持診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生、出院數(shù)據(jù)匯集和結(jié)算數(shù)據(jù)確立等各個(gè)階段的信息處理工作。
在診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生階段，醫(yī)院要支持臨床醫(yī)生規(guī)范、準(zhǔn)確、完整記錄數(shù)據(jù)，支持應(yīng)用統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語，支持開展病歷書寫的形式質(zhì)控和運(yùn)行病歷質(zhì)控等。此外，醫(yī)院還可以利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，監(jiān)控醫(yī)療過程中的效率和質(zhì)量，為決策提供科學(xué)依據(jù)。通過建立數(shù)據(jù)分析平臺，對 DRG 數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)了一些醫(yī)療成本高、效率低的病種和環(huán)節(jié)，并采取了針對性的改進(jìn)措施，提高了醫(yī)院的運(yùn)營效率和效益。
公立醫(yī)院發(fā)展趨勢DRG 支付、DIP 支付與三明醫(yī)改存在緊密的關(guān)聯(lián)醫(yī)?；鸸芾韯?chuàng)新：
三明醫(yī)改于 2013 年率先把城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成市醫(yī)療保障基金管理中心，通過醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建多元復(fù)合型醫(yī)保支付體系。這是三明醫(yī)改的關(guān)鍵舉措之一，為后續(xù)醫(yī)療、醫(yī)藥等方面的改革奠定了基礎(chǔ)，也為 DRG、DIP 支付方式的探索提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
為支付方式改革提供實(shí)踐基礎(chǔ)：三明醫(yī)改在早期就開始探索按病種付費(fèi)等支付方式改革，積累了大量關(guān)于醫(yī)保支付改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)。這些經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)為后來 DRG 支付和 DIP 支付的推廣提供了重要的參考和借鑒，使得這兩種支付方式在其他地區(qū)的推行更加順利。
全國醫(yī)改的借鑒：三明醫(yī)改取得顯著成效后，其經(jīng)驗(yàn)在全國范圍內(nèi)得到推廣。DRG 支付和 DIP 支付作為有效的醫(yī)保支付方式改革手段，成為各地學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的重要內(nèi)容。
推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變：DRG 支付和 DIP 支付與三明醫(yī)改的目標(biāo)相契合，都是為了促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化。通過這兩種支付方式的推廣，可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率，控制醫(yī)療成本，從而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。
目標(biāo)一致性：三明醫(yī)改強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥 "三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"，DRG 支付和 DIP 支付在實(shí)施過程中也需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各方面的協(xié)同配合。這兩種支付方式的推行可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促使醫(yī)藥企業(yè)降低藥品和耗材價(jià)格，同時(shí)也有利于醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫c三明醫(yī)改的 "三醫(yī)聯(lián)動(dòng)" 目標(biāo)一致。
相互促進(jìn)作用：DRG 支付和 DIP 支付的實(shí)施可以為三明醫(yī)改的深入推進(jìn)提供有力的支持。通過支付方式的改革，可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本控制，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化。同時(shí)，三明醫(yī)改的其他改革措施，如藥品耗材集采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等，也為 DRG 支付和 DIP 支付的順利實(shí)施創(chuàng)造了有利條件。
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