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醫(yī)療保障基金飛行檢查，是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構(gòu)等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。
過去我們最熟悉和常見的是針對定點醫(yī)藥機構(gòu)的自查自糾和飛行檢查，那么作為國家醫(yī)?；痫w行檢查的檢查對象之一，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應如何自查并做好飛檢準備?本文給各位醫(yī)保老師作參考。
一、業(yè)務制度
稽核檢查職能是否全面落實。是否明確區(qū)分經(jīng)辦稽核與行政監(jiān)管的職能職責。如：將外部稽核檢查職能與醫(yī)保行政部門監(jiān)管職能整合，稽核檢查處理情況大部分由醫(yī)療保障行政部門作出。
自查依據(jù)：《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務能力的實施意見》等各地有關(guān)經(jīng)辦服務管理的相關(guān)文件。
二、財務制度
1、職工支出戶是否按險種計息。職工醫(yī)療保險支出戶結(jié)算的基本醫(yī)療保險基金和其他醫(yī)療保障基金在同一個賬戶，利息核算不夠精準，未按險種分別計息。
自查依據(jù)：財政部關(guān)于印發(fā)《社會保險基金財務制度》的通知(財社〔2017〕144號)第六條 基金納入社會保障基金財政專戶(以下簡稱財政專戶)，實行“收支兩條線”管理?；鸢凑针U種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、?？顚Ｓ??；鹬g不得相互擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡一般公共預算。
2、基金預決算是否及時上會研究?；痤A算、決算在公示前有無審批流程，是否及時上會研究。
自查依據(jù)：《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務能力的實施意見》等各地有關(guān)經(jīng)辦服務管理的相關(guān)文件及“三重一大”事項集體決策制度的相關(guān)通知。
3、職工醫(yī)?；鸶麟U種是否實現(xiàn)獨立核算。如：職工大額醫(yī)療救助保險調(diào)劑使用統(tǒng)籌基金保險、公務員醫(yī)療補助保險和大額醫(yī)療救助保險調(diào)劑使用統(tǒng)籌基金保險等。
自查依據(jù)：《**年社會保險基金決算報表》、財政部關(guān)于印發(fā)《社會保險基金財務制度》的通知(財社〔2017〕144號)第六條 基金納入社會保障基金財政專戶(以下簡稱財政專戶)，實行“收支兩條線”管理。基金按照險種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、?？顚Ｓ??；鹬g不得相互擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡一般公共預算。
三、安全和風險管理制度
1、工作人員操作權(quán)限設置是否合理。如：查閱人員分工表及相關(guān)管理制度，醫(yī)保中心主任和副主任存在不相容崗位的系統(tǒng)操作權(quán)限，未實現(xiàn)崗位之間相互制衡，存在基金使用安全和風險。
自查依據(jù)：《**醫(yī)保中心崗位職責分工表》、《信息系統(tǒng)各經(jīng)辦崗位權(quán)限調(diào)取表》及《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務能力的實施意見》等各地有關(guān)經(jīng)辦服務管理的相關(guān)文件。
2、市級智能審核系統(tǒng)應用是否存在安全隱患。如：**市醫(yī)?；鹗褂弥悄軐徍讼到y(tǒng)，發(fā)現(xiàn)同一臺主機能夠?qū)崿F(xiàn)智能審核系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)自由切換，沒有實現(xiàn)智能審核系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)的物理隔離，存在一定的安全隱患。
自查依據(jù)：《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務能力的實施意見》等各地經(jīng)辦服務管理文件中有關(guān)文件數(shù)據(jù)質(zhì)量管理監(jiān)督條例內(nèi)容。
四、協(xié)議管理
1、新納入定點醫(yī)藥機構(gòu)公示是否及時。如：新納入定點的醫(yī)藥機構(gòu)未進行網(wǎng)絡公示。
自查依據(jù)：《**市職工醫(yī)療保險定點及醫(yī)保信息變更醫(yī)藥機構(gòu)的通知》、人民政府網(wǎng)站政府信息公開欄。
2、兩定管理醫(yī)藥機構(gòu)定點考核管理是否規(guī)范。如：未對定點零售藥店年終考核情況進行通報。
自查依據(jù)：**醫(yī)療保障局《關(guān)于開展**年度定點零售藥店醫(yī)保協(xié)議管理綜合評價暨年度考核的通知》。
五、基金撥付
1、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移個人賬戶金清理是否及時。如：經(jīng)查看國家醫(yī)療保障信息平臺系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)出地發(fā)出《參保人員基本醫(yī)療保險信息表》并劃轉(zhuǎn)個人賬戶資金至轉(zhuǎn)入地，轉(zhuǎn)出地個人賬戶資金未及時清零，導致醫(yī)?？ㄖ袀€人賬戶金還可以繼續(xù)在轉(zhuǎn)出地使用。
自查依據(jù)：《**省基本醫(yī)療保險關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》、國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號)。
2、保健對象醫(yī)療費用醫(yī)?；鹬Ц妒欠窈侠?。如：抽查檔案發(fā)現(xiàn)，**等廳級干部醫(yī)療費全部由醫(yī)?；鹬Ц?。
自查依據(jù)：保健對象的醫(yī)療費應由醫(yī)保局和衛(wèi)健委按照各自政策分別報銷。
六、待遇審核及支付
1、門診慢特病病種待遇認定辦理是否超時限。
自查依據(jù)：《關(guān)于開展**職工基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定工作的通知》《關(guān)于印發(fā)**市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單及辦事指南的通知》。
2、門診慢特病病種待遇認定是否符合標準。如：**申請慢性阻塞性肺疾病門診慢特病申請材料，肺功能檢查報告和胸部CT報告均不符合病種認定標準。
自查依據(jù)：《**市基本醫(yī)療保險門診慢特病、特殊病管理實施辦法》
3、門診慢特病病種待遇認定是否準確。如：血管支架植入術(shù)后與心臟冠脈搭橋術(shù)后病種界限不明。行冠脈支架術(shù)的參保人，存在門診慢特病病種不一致的情況，認定為“心臟冠脈搭橋術(shù)后”病種待遇享受期為2年，認定為“血管支架植入術(shù)后”病種待遇享受期為長期。
自查依據(jù)：《**市基本醫(yī)療保險門診慢特病、特殊病管理實施辦法》
4、門診慢特病病種待遇認定材料是否齊全。重點關(guān)注病理報告、化驗單等輔助檢查報告。
自查依據(jù)：《**市基本醫(yī)療保險門診慢特病、特殊病管理實施辦法》
5、醫(yī)療費手工(零星)報銷金額核算方式是否準確。如：抽查醫(yī)療費手工(零星)報銷檔案發(fā)現(xiàn)，個別工作人員系統(tǒng)錄入醫(yī)療費金額時，存在未按照發(fā)票金額準確錄入情況，采用四舍五入到“元”的方式錄入。
自查依據(jù)：《**市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則》
6、住院醫(yī)療費用手工報銷審核是否準確。如：查看手工報銷申請材料，**患者住院費用清單中應納入乙類診療項目報銷的“三維重建費(3D、MPR)”，手工零星報銷時納入甲類報銷。
自查依據(jù)：《**市醫(yī)療服務價格項目目錄》
7、醫(yī)療費手工(零星)報銷結(jié)算流程是否規(guī)范。如：抽查檔案發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工生育保險待遇結(jié)算單**醫(yī)療費用初審未簽字。
自查依據(jù)：《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務管理規(guī)程》/《**省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務通用規(guī)范》/《**省醫(yī)療保障局關(guān)于提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務能力的實施意見》等。
8、門診慢特病異地就醫(yī)報銷政策審核是否規(guī)范。如：抽查門診慢特病異地就醫(yī)手工報銷檔案時發(fā)現(xiàn)，個別工作人員未按照門診慢特病報銷政策規(guī)定將不屬于門診慢特病病種相關(guān)的診療費用予以扣除，而是在報銷時將所有門診發(fā)生的費用全部錄入醫(yī)保系統(tǒng)進行結(jié)算。
自查依據(jù)：《**市基本醫(yī)療保險門診慢特病、特殊病管理實施辦法》
七、其他管理問題
1、業(yè)務檔案、會計檔案整理是否規(guī)范。如：門診慢特病等業(yè)務檔案未及時按照檔案管理要求裝訂;會計憑證與醫(yī)療費手工報銷業(yè)務檔案混裝;會計憑證無費用報銷匯總單。
自查依據(jù)：《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定》《會計檔案管理辦法》
2、好差評(投訴、滿意度)處理歸檔是否規(guī)范。如：查看好差評(投訴、滿意度)檔案發(fā)現(xiàn)，無投訴、信訪件處理結(jié)果、滿意度等相關(guān)記錄。
自查依據(jù)：國家醫(yī)療保障局《關(guān)于加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號)。
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