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醫(yī)?；鸾Y(jié)算模式改革是一次思想解放的過程，不僅是“傳統(tǒng)經(jīng)辦”向“數(shù)智經(jīng)辦”業(yè)務(wù)升級(jí)，更是由業(yè)務(wù)管理向管理與賦能并重的理念轉(zhuǎn)變。河南省醫(yī)保部門高度重視，構(gòu)建“三統(tǒng)一”模式，全省各級(jí)醫(yī)保部門一體推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作。
一、統(tǒng)一“實(shí)施路徑”，按下即時(shí)結(jié)算“快進(jìn)鍵”
以前，醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算是“后付制”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員出院次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)完成審核和撥付，這種結(jié)算方式周期長(zhǎng)，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金流轉(zhuǎn)。為破解這一難題，河南省專題召開全省醫(yī)保基金“三結(jié)算”改革工作推進(jìn)會(huì)。印發(fā)《醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作實(shí)施方案》，明確構(gòu)建“日撥付、月結(jié)算、年清算”的結(jié)算新模式，提出全省統(tǒng)一即時(shí)結(jié)算“實(shí)施路徑”，即在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上，將月批量申報(bào)撥付，提速至周、日。醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限由通常的60天左右壓縮至最快1天，醫(yī)?；鸹乜钪芷诖蠓s短，使用效率顯著提升。
二、統(tǒng)一“系統(tǒng)改造”，駛?cè)爰磿r(shí)結(jié)算“快車道”
全省醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的順利推進(jìn)，既離不開明確的實(shí)施路徑和完善的流程機(jī)制，同時(shí)也離不開高效信息系統(tǒng)的“保駕護(hù)航”。河南省醫(yī)保部門堅(jiān)持“服務(wù)最優(yōu)化、改動(dòng)最小化、安全最大化”的原則，借鑒鄭州市、安陽市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，在升級(jí)醫(yī)保待遇結(jié)算子系統(tǒng)、業(yè)財(cái)一體化子系統(tǒng)等功能模塊基礎(chǔ)上，搭建全省統(tǒng)一即時(shí)結(jié)算功能模塊。全程以省平臺(tái)改造為主，讓醫(yī)保端主動(dòng)匹配醫(yī)院端，將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的投入降到最低，增強(qiáng)改革依從性。按照工作規(guī)劃，3月底前全省所有統(tǒng)籌區(qū)即時(shí)結(jié)算功能模塊正式上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)，即時(shí)結(jié)算這趟列車平穩(wěn)駛?cè)搿翱燔嚨馈薄?
三、統(tǒng)一“結(jié)算流程”，跑出即時(shí)結(jié)算“加速度”
按照即時(shí)結(jié)算改革目標(biāo)，河南省在統(tǒng)一“實(shí)施路徑”基礎(chǔ)上，統(tǒng)一增加按日(T+1)、隔日(T+3)、按周(T+7)的結(jié)算新模式，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)自身運(yùn)行實(shí)際選擇結(jié)算周期，針對(duì)住院費(fèi)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照70%的比例進(jìn)行審核撥付，而后通過月度結(jié)算、年度清算據(jù)實(shí)撥付;針對(duì)門診、藥店等費(fèi)用，取消月度結(jié)算，將結(jié)算流程由原來的受理、審核、簽章、撥付分步實(shí)施，調(diào)整為“即申即審即撥”，合規(guī)費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)付，保證基金安全的同時(shí)，顯著提升結(jié)算效率?！耙郧拔覀兌际窃诿總€(gè)月固定時(shí)間才能進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)，加上各種審核流程，醫(yī)院能夠在申報(bào)的次月底拿到上個(gè)月醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用已經(jīng)很不錯(cuò)了，現(xiàn)在省里推行即時(shí)結(jié)算后，我們可以自主選擇當(dāng)日結(jié)、隔日結(jié)、按周結(jié)或者按月結(jié)，把工作平攤到日常，效率高了，壓力小了，醫(yī)保結(jié)算就好像車輛上了高速公路一樣通暢!”鄭州市某三甲醫(yī)院財(cái)務(wù)工作員為改革舉措衷心點(diǎn)贊。
下一步，河南省醫(yī)保部門將繼續(xù)按照國家局統(tǒng)一部署，大力推進(jìn)即時(shí)結(jié)算落地同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)保基金直接結(jié)算和同步結(jié)算改革，并將“三結(jié)算”改革與當(dāng)前正在開展的藥品耗材追溯碼、醫(yī)保錢包等有機(jī)結(jié)合起來，同向發(fā)力，驅(qū)動(dòng)整體提升，持續(xù)賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，構(gòu)筑三醫(yī)協(xié)同共建共治共享的改革新格局。
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