醫(yī)?;鸾Y(jié)算模式改革是一次思想解放的過程,不僅是“傳統(tǒng)經(jīng)辦”向“數(shù)智經(jīng)辦”業(yè)務(wù)升級(jí),更是由業(yè)務(wù)管理向管理與賦能并重的理念轉(zhuǎn)變。河南省醫(yī)保部門高度重視,構(gòu)建“三統(tǒng)一”模式,全省各級(jí)醫(yī)保部門一體推進(jìn)醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算工作。
一、統(tǒng)一“實(shí)施路徑”,按下即時(shí)結(jié)算“快進(jìn)鍵”
以前,醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算是“后付制”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員出院次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)完成審核和撥付,這種結(jié)算方式周期長(zhǎng),不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金流轉(zhuǎn)。為破解這一難題,河南省專題召開全省醫(yī)保基金“三結(jié)算”改革工作推進(jìn)會(huì)。印發(fā)《醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算工作實(shí)施方案》,明確構(gòu)建“日撥付、月結(jié)算、年清算”的結(jié)算新模式,提出全省統(tǒng)一即時(shí)結(jié)算“實(shí)施路徑”,即在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上,將月批量申報(bào)撥付,提速至周、日。醫(yī)?;饟芨稌r(shí)限由通常的60天左右壓縮至最快1天,醫(yī)?;鸹乜钪芷诖蠓s短,使用效率顯著提升。
二、統(tǒng)一“系統(tǒng)改造”,駛?cè)爰磿r(shí)結(jié)算“快車道”
全省醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算改革的順利推進(jìn),既離不開明確的實(shí)施路徑和完善的流程機(jī)制,同時(shí)也離不開高效信息系統(tǒng)的“保駕護(hù)航”。河南省醫(yī)保部門堅(jiān)持“服務(wù)最優(yōu)化、改動(dòng)最小化、安全最大化”的原則,借鑒鄭州市、安陽市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái),在升級(jí)醫(yī)保待遇結(jié)算子系統(tǒng)、業(yè)財(cái)一體化子系統(tǒng)等功能模塊基礎(chǔ)上,搭建全省統(tǒng)一即時(shí)結(jié)算功能模塊。全程以省平臺(tái)改造為主,讓醫(yī)保端主動(dòng)匹配醫(yī)院端,將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的投入降到最低,增強(qiáng)改革依從性。按照工作規(guī)劃,3月底前全省所有統(tǒng)籌區(qū)即時(shí)結(jié)算功能模塊正式上線運(yùn)行,實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi),即時(shí)結(jié)算這趟列車平穩(wěn)駛?cè)搿翱燔嚨馈薄?
三、統(tǒng)一“結(jié)算流程”,跑出即時(shí)結(jié)算“加速度”
按照即時(shí)結(jié)算改革目標(biāo),河南省在統(tǒng)一“實(shí)施路徑”基礎(chǔ)上,統(tǒng)一增加按日(T+1)、隔日(T+3)、按周(T+7)的結(jié)算新模式,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)自身運(yùn)行實(shí)際選擇結(jié)算周期,針對(duì)住院費(fèi)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照70%的比例進(jìn)行審核撥付,而后通過月度結(jié)算、年度清算據(jù)實(shí)撥付;針對(duì)門診、藥店等費(fèi)用,取消月度結(jié)算,將結(jié)算流程由原來的受理、審核、簽章、撥付分步實(shí)施,調(diào)整為“即申即審即撥”,合規(guī)費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)付,保證基金安全的同時(shí),顯著提升結(jié)算效率?!耙郧拔覀兌际窃诿總€(gè)月固定時(shí)間才能進(jìn)行費(fèi)用申報(bào),加上各種審核流程,醫(yī)院能夠在申報(bào)的次月底拿到上個(gè)月醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用已經(jīng)很不錯(cuò)了,現(xiàn)在省里推行即時(shí)結(jié)算后,我們可以自主選擇當(dāng)日結(jié)、隔日結(jié)、按周結(jié)或者按月結(jié),把工作平攤到日常,效率高了,壓力小了,醫(yī)保結(jié)算就好像車輛上了高速公路一樣通暢!”鄭州市某三甲醫(yī)院財(cái)務(wù)工作員為改革舉措衷心點(diǎn)贊。
下一步,河南省醫(yī)保部門將繼續(xù)按照國家局統(tǒng)一部署,大力推進(jìn)即時(shí)結(jié)算落地同時(shí),積極推進(jìn)醫(yī)保基金直接結(jié)算和同步結(jié)算改革,并將“三結(jié)算”改革與當(dāng)前正在開展的藥品耗材追溯碼、醫(yī)保錢包等有機(jī)結(jié)合起來,同向發(fā)力,驅(qū)動(dòng)整體提升,持續(xù)賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,構(gòu)筑三醫(yī)協(xié)同共建共治共享的改革新格局。