2025年5月23日,國家醫(yī)保局公眾號重磅發(fā)布《國家醫(yī)保局關(guān)于公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點(diǎn)的公告》(以下簡稱《公告》)及《國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就公開發(fā)布第一批醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則和知識點(diǎn)工作答記者問》兩篇重要文章。此次發(fā)布的首批智能監(jiān)管規(guī)則聚焦藥品和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,涵蓋區(qū)分性別使用、兒童專用、限兒童使用等五類規(guī)則,包含11290條詳細(xì)知識點(diǎn)。國家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對智能監(jiān)管規(guī)則和知識點(diǎn)進(jìn)行了全面解讀,標(biāo)志著我國醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)管體系建設(shè)邁出關(guān)鍵一步。
精準(zhǔn)防控,彰顯剛性監(jiān)管力度
近年來,傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管模式的局限性日益凸顯,智能監(jiān)管應(yīng)運(yùn)而生。它依托精準(zhǔn)的規(guī)則體系與大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度應(yīng)用,推動醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍和量的突破,充分展現(xiàn)出智能監(jiān)管的剛性力度。
2024年以來,國家醫(yī)保局公眾號多次披露智能監(jiān)管典型案例,成為智能監(jiān)管剛性力度的有力佐證。2024年8月24日,《糖化血紅蛋白,您一周被測了幾次?》一文引發(fā)關(guān)注。依據(jù)“同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)對同一病人在短期內(nèi)多次收費(fèi)檢查糖化血紅蛋白”這一規(guī)則(通常認(rèn)為,除非特殊情況,12周內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次重復(fù)開展該項(xiàng)檢查可認(rèn)定為過度檢查),國家醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)對2023年以來部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“糖化血紅蛋白”檢測情況展開篩查分析,發(fā)現(xiàn)一批疑似過度檢查線索并下發(fā)各地核查。目前,各地醫(yī)保部門通過核查線索、組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾等多種方式守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”,醫(yī)?;鸨O(jiān)管成效顯著。
值得一提的是,智能監(jiān)管規(guī)則緊密聚焦監(jiān)管實(shí)踐中的“高頻違規(guī)點(diǎn)”。以“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用”規(guī)則為例,2024年8月31日和9月1日,國家醫(yī)保局公眾號分別發(fā)布《誰在給男性患者做婦科類診療?》和《誰在給女性患者做男科類診療?》,文中披露,某些醫(yī)院竟然出現(xiàn)一年為男性患者開展1674次婦科類診療、為女性患者開展1263次男科類診療的“奇葩”現(xiàn)象。這些案例直擊性別類異常結(jié)算問題,通過疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查,深入剖析問題背后的原因,并指導(dǎo)各地進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍,確保本地區(qū)此類異常結(jié)算問題全面清零。這些現(xiàn)象反映出部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在鉆政策空子的僥幸心理,而智能監(jiān)管規(guī)則猶如火眼金睛,讓過度檢查、性別不符等違規(guī)行為無處藏身,充分彰顯了智能監(jiān)管的剛性威懾力。
關(guān)口前移,盡顯柔性服務(wù)溫度
智能監(jiān)管的核心目標(biāo)并非懲罰,而是助力定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為,實(shí)現(xiàn)主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)。國家醫(yī)保局公開發(fā)布智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點(diǎn),為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供了清晰明確的指引與參考,充分彰顯了監(jiān)管的柔性溫度。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可將“兩庫”嵌入本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng),或?qū)俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)的事前提醒功能模塊,對醫(yī)?;鹗褂眯袨閷?shí)施自動提醒和自查自糾。這種創(chuàng)新模式將監(jiān)管關(guān)口前移,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常工作中能夠及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合規(guī)行為,將問題解決在萌芽階段,從源頭上有效減少違法違規(guī)行為的發(fā)生。例如,在就診環(huán)節(jié),事前提醒模塊可切實(shí)落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)購藥,規(guī)范診療行為、計費(fèi)收費(fèi),預(yù)警超量開藥等。通過身份識別技術(shù),確保人證相符,有效杜絕冒用醫(yī)??ǖ冗`規(guī)行為;對醫(yī)務(wù)人員的不合理檢查、診療、用藥行為進(jìn)行實(shí)時提醒,引導(dǎo)其自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策,依法合規(guī)開展醫(yī)療服務(wù)。
值得關(guān)注的是,在制定智能監(jiān)管規(guī)則和知識點(diǎn)的過程中,國家醫(yī)保局充分尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)踐,體現(xiàn)出監(jiān)管的科學(xué)性和實(shí)事求是的態(tài)度。本次《公告》發(fā)布前,國家醫(yī)保局廣泛征求了200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見,這些機(jī)構(gòu)既包括本地區(qū)具有較大影響力的知名醫(yī)療機(jī)構(gòu),也適當(dāng)兼顧了社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)和中小醫(yī)療機(jī)構(gòu),具有廣泛的代表性、權(quán)威性和代表性。對于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基于臨床應(yīng)用實(shí)際提出的意見建議,國家醫(yī)保局逐條組織論證,充分考慮,對合理的意見建議做到應(yīng)采盡采、應(yīng)納盡納。以“藥品區(qū)分性別使用”對應(yīng)的知識點(diǎn)為例,部分藥品如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊等38種藥品,在臨床上參考《超說明書用藥專家共識》,存在跨性別使用的情況。國家醫(yī)保局采納了相關(guān)建議,暫不將這些藥品納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識點(diǎn),在監(jiān)管工作中結(jié)合實(shí)際情況判定用藥的合理性。這種尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、傾聽醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲音的做法,避免了“一刀切”的監(jiān)管方式,使監(jiān)管更加貼合實(shí)際情況,也充分體現(xiàn)了對醫(yī)務(wù)人員和患者的尊重,再次凸顯了監(jiān)管的溫度。
剛?cè)岵?jì),實(shí)現(xiàn)力度與溫度的完美融合
智能監(jiān)管既要有力度,又要有溫度。力度是守護(hù)醫(yī)保基金安全的剛性底線,通過技術(shù)的剛性約束和法律的威嚴(yán),筑牢基金安全防線;溫度是滋養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的柔性力量,以服務(wù)意識和科學(xué)精神,推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展。將力度與溫度有機(jī)融合,使智能監(jiān)管既能有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生,又能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為,實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管的可持續(xù)發(fā)展。這種剛?cè)岵?jì)的監(jiān)管方式,不僅守護(hù)了醫(yī)?;鸬陌踩睬袑?shí)保障了參保人的合法權(quán)益,為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。
力度,是守護(hù)基金安全的剛性底線;溫度,是推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的柔性力量??梢灶A(yù)見,隨著國家醫(yī)保局陸續(xù)分批次推進(jìn)“兩庫”規(guī)則和知識點(diǎn)的征求意見和公開發(fā)布工作,通過不斷完善智能監(jiān)管體系,在力度和溫度的雙重作用下,智能監(jiān)管將更好地守護(hù)老百姓的“救命錢”,為人民群眾提供更加安全、可靠、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。