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隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)供給更加多元，居民收入分化及健康觀念強(qiáng)化，群眾醫(yī)藥服務(wù)需求呈快速釋放且日益多元化、個(gè)性化態(tài)勢(shì)，醫(yī)保基金支出壓力持續(xù)增加[1]?；踞t(yī)保的出發(fā)點(diǎn)是“?；尽?，無(wú)法滿(mǎn)足參保人更高水平、更加差異化與個(gè)性化的需求，因此發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善多層次醫(yī)療保障體系，具有很強(qiáng)的必要性和緊迫性。
2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。黨的二十大報(bào)告也指出，要促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。近年來(lái)，我國(guó)商保步入快速發(fā)展期，2023年全國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入9035億元①，商業(yè)健康保險(xiǎn)已成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)。
盡管市場(chǎng)擴(kuò)大，但商保仍面臨信息不對(duì)稱(chēng)、信用不足、營(yíng)銷(xiāo)核驗(yàn)成本高企、理賠不便等問(wèn)題，需要基本醫(yī)保有效發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)、行政管理優(yōu)勢(shì)為商保提供結(jié)算、數(shù)據(jù)、監(jiān)管支持，助力其創(chuàng)新發(fā)展。為此，本文分析制約我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題，提出“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算的建設(shè)構(gòu)想，探討發(fā)展路徑，以期為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展賦能。
推進(jìn)“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算的意義
商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，推進(jìn)“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算意義重大，主要體現(xiàn)在以下方面。
1.參保群眾高效就醫(yī)的需要
對(duì)于同時(shí)參加基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保人，往往需要先在醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算，然后復(fù)印病歷、整理票據(jù)，再到保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)，等待審核通過(guò)后，才能完成商保報(bào)銷(xiāo)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。開(kāi)展“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算，依托醫(yī)保部門(mén)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，打通定點(diǎn)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)孤島，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商?！钡囊徽臼健懊胭r”，參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院結(jié)賬時(shí)就能夠“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。對(duì)參保人而言，此舉切實(shí)提升了就醫(yī)便利度，在出院結(jié)算時(shí)，保險(xiǎn)公司即可實(shí)時(shí)完成理賠，患者只需補(bǔ)齊扣除醫(yī)保和商保報(bào)銷(xiāo)后的差額即可，實(shí)現(xiàn)了看病結(jié)算“最多跑一次”;對(duì)商保公司而言，通過(guò)便捷可靠的信息共享平臺(tái)，無(wú)須再耗費(fèi)精力核查票據(jù)真實(shí)性，有效提高了服務(wù)質(zhì)量和效率，節(jié)約了運(yùn)營(yíng)成本。
2.醫(yī)保自身高質(zhì)量發(fā)展的需要
新形勢(shì)下，醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵不斷深化，不僅要實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療有保障”，還承擔(dān)了服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、增進(jìn)人民健康福祉、激發(fā)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展新動(dòng)能等新使命。工作范圍由傳統(tǒng)的待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)拓展至基金監(jiān)管、藥耗集采、醫(yī)藥價(jià)格管理等新領(lǐng)域，工作對(duì)象由參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到藥耗生產(chǎn)企業(yè)、金融保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。這些新的任務(wù)迫切要求轉(zhuǎn)變醫(yī)保工作理念，以數(shù)據(jù)為紐帶，以商保為支點(diǎn)，不斷拓展對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的賦能空間，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保更加健康可持續(xù)的發(fā)展。
3.商業(yè)健康保險(xiǎn)健康發(fā)展的需要
相較我國(guó)民眾快速增長(zhǎng)的健康保障服務(wù)需求，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模、產(chǎn)品供給、信息系統(tǒng)以及人才建設(shè)等專(zhuān)業(yè)化發(fā)展水平仍相對(duì)較低。從衡量商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展程度的兩大綜合指標(biāo)(深度、密度)看，仍低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，還有很大發(fā)展空間。2022年我國(guó)健康保險(xiǎn)深度為0.72%，美國(guó)為4.9%，德國(guó)為1.34%;2022年我國(guó)健康保險(xiǎn)密度為613元/人，日本、德國(guó)等國(guó)一般在3000元/人—4000元/人，美國(guó)超過(guò)1.6萬(wàn)元/人[1]。對(duì)商保公司而言，通過(guò)便捷可靠的信息共享結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人就醫(yī)結(jié)算零成本、零時(shí)滯一站式清分結(jié)算，從而高效滿(mǎn)足群眾的賠付需求，無(wú)須再耗費(fèi)過(guò)多精力核查票據(jù)真實(shí)性，可有效提高服務(wù)質(zhì)量和效率，節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本。同時(shí)，依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)積累的脫敏真實(shí)世界數(shù)據(jù)，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)效率將大幅提升，從而助力實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)跨越式發(fā)展。
4.多層次醫(yī)療保障體系完善發(fā)展的需要
醫(yī)療保障涉及業(yè)務(wù)領(lǐng)域廣、牽涉利益主體多、管理運(yùn)行鏈條長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療資源配置、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有很強(qiáng)的引導(dǎo)性和驅(qū)動(dòng)性。醫(yī)藥企業(yè)、保險(xiǎn)金融企業(yè)、慈善組織等各方面對(duì)醫(yī)保賦能支持產(chǎn)品創(chuàng)新、助力多層次社會(huì)保障體系建設(shè)的需求日益增長(zhǎng)，客觀上需要各級(jí)醫(yī)保部門(mén)在治理理念上實(shí)現(xiàn)從“人工時(shí)代”到“智能時(shí)代”的轉(zhuǎn)變，聚焦大數(shù)據(jù)的挖掘使用，深化醫(yī)保改革，更好地聯(lián)動(dòng)各利益相關(guān)方，激發(fā)創(chuàng)新活力，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系完善發(fā)展和治理。
我國(guó)商保發(fā)展概況、存在問(wèn)題及發(fā)展的有利條件
1.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展概況
過(guò)去10年間，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到33%，增速為壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種的2~3倍。但時(shí)至今日，由商業(yè)健康險(xiǎn)承擔(dān)的保障在全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用支出中仍然非常有限[2]，未能有效滿(mǎn)足群眾多層次的醫(yī)療保障需求。有研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)大量的保費(fèi)收入被用于營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用、核驗(yàn)費(fèi)用，導(dǎo)致2023年商業(yè)健康保險(xiǎn)整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用9萬(wàn)億元的比重僅為3.3%[3]。與我國(guó)醫(yī)療保障體系相近的法國(guó)，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的保障占全部醫(yī)療支出的12%。英國(guó)、澳大利亞、韓國(guó)該比重分別為16%、26.8%、37%[4]。這些國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)，不僅在其政府主辦的法定醫(yī)療保險(xiǎn)外為普通群眾提供了額外的健康保障，而且還通過(guò)對(duì)高端客戶(hù)提供針對(duì)性的健康保障，促進(jìn)了醫(yī)療、醫(yī)藥、金融等產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展。
2.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展不足的主要原因
信息不對(duì)稱(chēng)。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域是買(mǎi)賣(mài)雙方信息最不對(duì)稱(chēng)的領(lǐng)域之一。由于缺乏全體人群的全面準(zhǔn)確健康信息，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品無(wú)法精準(zhǔn)合理定價(jià)定待遇。價(jià)格高、待遇享受條件苛刻，則參保人少;價(jià)格低、待遇享受條件寬松，則保險(xiǎn)公司虧損。除了全面信息，特定人群、特定疾病的信息更加匱乏，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在切入細(xì)分市場(chǎng)，開(kāi)發(fā)精細(xì)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品方面更加缺少依據(jù)，無(wú)法形成針對(duì)不同收入人群、不同患病群體等的多層次商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。
信用不足。由于長(zhǎng)期的信息不對(duì)稱(chēng)，保險(xiǎn)公司擔(dān)心參保人隱瞞了既往病史，參保人擔(dān)心保險(xiǎn)公司不賠付，兩者之間缺乏互相信任。從各保險(xiǎn)公司公布的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品賠付率數(shù)據(jù)可以看出，不少產(chǎn)品的賠付率只有20%，賠付率最高的也低于50%。賠付率過(guò)低，進(jìn)一步加劇了信用的危機(jī)，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)入了惡性循環(huán)。而普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)(惠民保)，由于發(fā)揮了政府引導(dǎo)和增信作用，在不少地區(qū)取得了較好的銷(xiāo)售成績(jī)，恰好從反面說(shuō)明信用之于商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要作用。
營(yíng)銷(xiāo)核驗(yàn)成本高企。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)9000億元保費(fèi)與3000億元賠付之間的差額，大部分都用于營(yíng)銷(xiāo)和核驗(yàn)。一方面，由于群眾參保積極性等外部支持不足，導(dǎo)致銷(xiāo)售保險(xiǎn)產(chǎn)品需要大量資金用于宣傳、補(bǔ)貼。而另一方面，由于保險(xiǎn)公司不盡掌握參保人生病就醫(yī)的真實(shí)狀況，為了避免被騙保，需要付出大量成本進(jìn)行核驗(yàn)。例如某知名保險(xiǎn)公司為了核實(shí)一筆發(fā)生在青海的就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，需要派人專(zhuān)程往返于北京、青海，去多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)取證。營(yíng)銷(xiāo)核驗(yàn)成本如此之大，既侵蝕了保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)，又反映為過(guò)高的保費(fèi)或者過(guò)低的賠付率，嚴(yán)重影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)形象。
理賠不便。在缺乏信息的情況下，不僅核驗(yàn)的經(jīng)濟(jì)成本極高，時(shí)間成本更高。參保人出險(xiǎn)后，需要自行墊資，等商保公司核驗(yàn)完所有的票據(jù)后，才能進(jìn)行賠付。過(guò)長(zhǎng)的等待時(shí)間，過(guò)多的核驗(yàn)環(huán)節(jié)，大大影響了參保人理賠的體驗(yàn)，降低了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)吸引力。
3.發(fā)展的有利條件
政策支持與鼓勵(lì)。國(guó)務(wù)院及相關(guān)部門(mén)發(fā)布了一系列政策文件，如《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》等，明確提出要加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康保障需求。一系列政策鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，擴(kuò)大服務(wù)人群和領(lǐng)域，有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展。
經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與升級(jí)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)、居民收入水平的提高、健康意識(shí)的提升，廣大群眾對(duì)高質(zhì)量、個(gè)性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的需求不斷增長(zhǎng)，更多人愿意購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)規(guī)避潛在的健康風(fēng)險(xiǎn);老齡化社會(huì)也推動(dòng)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展，進(jìn)一步豐富了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品線。同時(shí)，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、人口老齡化的加劇和醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，增加了個(gè)人和家庭在醫(yī)療方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也促使更多人尋求商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
科技進(jìn)步與發(fā)展。當(dāng)前，大數(shù)據(jù)、人工智能等科技手段在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。這些技術(shù)有助于保險(xiǎn)公司更準(zhǔn)確地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、制定保費(fèi)和提供個(gè)性化服務(wù)，從而提高了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和吸引力。越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注自身健康并尋求有效的健康保障方式，數(shù)智化賦能的商業(yè)健康保險(xiǎn)將成為重要的健康保障手段之一。
醫(yī)保數(shù)據(jù)的支持。2022年，國(guó)家醫(yī)保局建設(shè)完成了全國(guó)醫(yī)療保障信息平臺(tái)。作為全國(guó)質(zhì)量最好、覆蓋最廣、時(shí)效最高、標(biāo)準(zhǔn)最統(tǒng)一的行業(yè)信息系統(tǒng)之一，平臺(tái)匯集了全國(guó)13.3億參保人、114萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店、1.7萬(wàn)家醫(yī)藥企業(yè)、37.6萬(wàn)個(gè)藥品耗材的醫(yī)保相關(guān)信息，支撐著全國(guó)每年約3萬(wàn)億元、100億人次的醫(yī)保費(fèi)用的收支和直接結(jié)算，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展高度同構(gòu)。這些醫(yī)保數(shù)據(jù)，為實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算提供了強(qiáng)有力的支撐。
功能及案例
1.功能
本文提出建設(shè)“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算，圍繞解決前述的制約商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的四大原因，著力實(shí)現(xiàn)以下功能。
測(cè)算。參加“醫(yī)保+商保” 一站式結(jié)算業(yè)務(wù)的商保公司，都可以將其開(kāi)發(fā)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品部署在相關(guān)信息平臺(tái)上，利用區(qū)塊鏈、隱私計(jì)算等多種技術(shù)，使用國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)上的脫敏數(shù)據(jù)，校核其定價(jià)、出險(xiǎn)率、賠付率等關(guān)鍵信息，大大加速產(chǎn)品迭代開(kāi)發(fā)過(guò)程，提高產(chǎn)品針對(duì)性和細(xì)分性，擴(kuò)大其銷(xiāo)售規(guī)模。
核保。商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)群眾進(jìn)行銷(xiāo)售時(shí)，為了避免帶病體投保，需要參保人提供其精確的個(gè)人歷史健康信息。在個(gè)人同意授權(quán)的前提下，參加“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算業(yè)務(wù)的商保公司可以查詢(xún)個(gè)人健康信息，從而大幅降低逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，確保商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的購(gòu)買(mǎi)者是預(yù)期人群。
核驗(yàn)。所有參與“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算的醫(yī)療票據(jù)，因?yàn)槠渲斜厝簧婕盎踞t(yī)保的報(bào)銷(xiāo)支出，理論上都是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對(duì)象。醫(yī)保部門(mén)可依托全國(guó)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，核實(shí)其真實(shí)性，相應(yīng)減少了商保公司自行核驗(yàn)成本。經(jīng)過(guò)“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算核驗(yàn)的醫(yī)療票據(jù)，雖可能仍存在小部分欺詐騙保的“漏網(wǎng)之魚(yú)”，但在醫(yī)療票據(jù)領(lǐng)域仍然具有最高的可信等級(jí)。
結(jié)算。對(duì)于參與“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其設(shè)計(jì)方可將其理賠條款預(yù)先結(jié)構(gòu)化、程序化。產(chǎn)品購(gòu)買(mǎi)者在看病報(bào)銷(xiāo)時(shí)，一站式結(jié)算業(yè)務(wù)平臺(tái)可對(duì)所有的報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目按照預(yù)先確定的程序，在個(gè)人、醫(yī)保、商保之間進(jìn)行實(shí)時(shí)清分結(jié)算，確定各自承擔(dān)金額，并實(shí)時(shí)結(jié)算給醫(yī)院。這將使得商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品核驗(yàn)的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本大大降低，極大提高其產(chǎn)品的性?xún)r(jià)比。
2.實(shí)踐案例
從地方實(shí)踐看，醫(yī)保對(duì)商保提供網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)支持目前主要是三種形式：一是醫(yī)保將相關(guān)數(shù)據(jù)(經(jīng)個(gè)人授權(quán)后)提供商保公司使用，商保公司據(jù)此開(kāi)展快賠結(jié)算。如濟(jì)南市通過(guò)試點(diǎn)啟用醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)授權(quán)共享系統(tǒng)(政保通)，實(shí)現(xiàn)群眾授權(quán)商保公司查詢(xún)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息，可線上一鍵賠付，有效提高了理賠效率和信息準(zhǔn)確率，群眾辦理商保理賠實(shí)現(xiàn)“秒辦”“秒到賬”[5]。二是商保機(jī)構(gòu)將產(chǎn)品規(guī)則內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)商保與醫(yī)保的一站式結(jié)算。如浙江打造“浙江智慧醫(yī)保大腦”，通過(guò)內(nèi)置規(guī)則，將該省惠民保納入醫(yī)保一站式結(jié)算通道，為該省惠民保參保群眾就醫(yī)提供“一站式”結(jié)算服務(wù)[6]。這兩種方式的優(yōu)點(diǎn)是邏輯簡(jiǎn)單高效快捷，但是醫(yī)保承擔(dān)的責(zé)任較多，如果在醫(yī)保信息平臺(tái)上搭載大量商保功能，醫(yī)保必然不堪重負(fù);如果將醫(yī)保數(shù)據(jù)直接共享給商保機(jī)構(gòu)，必然會(huì)引發(fā)參保人員數(shù)據(jù)安全的擔(dān)憂(yōu)。三是湖北孝感等正在探索的“雙平臺(tái)一通道”模式，醫(yī)保和商保各建一個(gè)綜合服務(wù)平臺(tái)，兩平臺(tái)之間建立一個(gè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)接通道。在醫(yī)保、商保兩個(gè)綜合服務(wù)平臺(tái)與平臺(tái)通道三個(gè)方面完成三個(gè)“封裝”，從而既解決了個(gè)人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問(wèn)題，又解決了醫(yī)保和商保各自的邊界問(wèn)題。
展 望
開(kāi)展“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算作為一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性的變革，如果成功并且推廣，將對(duì)“三醫(yī)”領(lǐng)域、金融領(lǐng)域、大數(shù)據(jù)領(lǐng)域、人工智能等領(lǐng)域產(chǎn)生廣泛而深遠(yuǎn)的影響。
1.引領(lǐng)“三醫(yī)”、金融、慈善等產(chǎn)業(yè)發(fā)展
改革將會(huì)大幅降低現(xiàn)有商業(yè)健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷(xiāo)成本和核驗(yàn)成本，轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)和參保人的獲賠，喚醒潛在規(guī)模達(dá)數(shù)萬(wàn)億元的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。新的保險(xiǎn)產(chǎn)品、新的增量資金，顯然將極大推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥市場(chǎng)的發(fā)展。此外，如果將“結(jié)算”范圍擴(kuò)大，覆蓋到患者使用的高值醫(yī)保藥品、耗材，則在清分時(shí)可以將醫(yī)保、商保報(bào)銷(xiāo)的部分直接清分結(jié)算給該藥品耗材的生產(chǎn)企業(yè)，減少中間環(huán)節(jié)占款，促進(jìn)創(chuàng)新型藥企等實(shí)體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。同時(shí)，對(duì)于慈善行業(yè)，可以通過(guò)“測(cè)算”協(xié)助其鎖定特定的受助對(duì)象，以便其開(kāi)發(fā)更有針對(duì)性的慈善產(chǎn)品。比如，慈善家想資助患包蟲(chóng)病的病人、患小兒先心病的兒童，都可通過(guò)一站式結(jié)算，在全國(guó)、某地、某性別、某年齡段、某籍貫、某姓氏范圍內(nèi)找到精準(zhǔn)的資助對(duì)象。此外，還可通過(guò)“核驗(yàn)”確保善款真正幫助了患者治療而不是被冒領(lǐng)挪用，大幅提升慈善的公信力。
2.增加市場(chǎng)信用供應(yīng)
一站式結(jié)算能夠借助全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)對(duì)欺詐騙?；谡庞煤蛷?qiáng)有力的監(jiān)管手段，將對(duì)提升行業(yè)市場(chǎng)信用起到更加有力的推動(dòng)作用。對(duì)于保險(xiǎn)供需雙方來(lái)說(shuō)，參與一站式結(jié)算的產(chǎn)品具有比普通保險(xiǎn)產(chǎn)品更高的可信度。對(duì)于商保，這些產(chǎn)品的出險(xiǎn)單據(jù)由于有了基本醫(yī)保打擊騙保工作的加持，被騙保的概率也將大大降低;對(duì)于群眾來(lái)說(shuō)，這些產(chǎn)品由于有了基本醫(yī)保的核驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，其賠付效率將大幅提升。信用的注入，將大大擴(kuò)展交易的深度和廣度，促進(jìn)市場(chǎng)進(jìn)入良性循環(huán)，引導(dǎo)供需持續(xù)增長(zhǎng)。
3.構(gòu)建強(qiáng)大平臺(tái)經(jīng)濟(jì)
一站式結(jié)算可以大幅減少保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)、人力隊(duì)伍、辦公設(shè)置、延伸服務(wù)等剛性成本支出，將核驗(yàn)成本、營(yíng)銷(xiāo)成本轉(zhuǎn)換為保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)，將會(huì)成為聯(lián)系醫(yī)療、基本醫(yī)保與商保公司之間的核心渠道和交易平臺(tái)。下一步，這項(xiàng)業(yè)務(wù)還可以結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局正在開(kāi)展的醫(yī)保錢(qián)包(一人一賬)、一人一檔、一藥一檔、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等應(yīng)用和政策，催生更大規(guī)模的健康經(jīng)濟(jì)、養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)，帶動(dòng)現(xiàn)代金融產(chǎn)業(yè)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到不可估量的引領(lǐng)作用。
4.催生數(shù)據(jù)賦能寶貴經(jīng)驗(yàn)
數(shù)據(jù)是最重要的要素資源。使用公共數(shù)據(jù)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)治理，是黨中央明確的戰(zhàn)略發(fā)展方向[6]。如何探索有效、安全的用數(shù)模式，是發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟(jì)的當(dāng)務(wù)之急。建設(shè)“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，在“測(cè)算”“核保”“核驗(yàn)”“結(jié)算”環(huán)節(jié)，都會(huì)產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)需求，從而激發(fā)數(shù)據(jù)應(yīng)用的新政策、新技術(shù)、新模式。因此，“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，除了直接產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益外，其用數(shù)經(jīng)驗(yàn)和模式，也會(huì)對(duì)今后其他行業(yè)領(lǐng)域安全使用數(shù)據(jù)、發(fā)揮數(shù)據(jù)要素價(jià)值產(chǎn)生示范效應(yīng)。
5.推動(dòng)改革深化
當(dāng)前的改革已經(jīng)進(jìn)入了深水區(qū)。如果僅作存量改革，將涉及大量深層次的既得利益調(diào)整，面臨較大阻力。開(kāi)展“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，雖涉及“三醫(yī)”、金融、數(shù)據(jù)等多個(gè)熱門(mén)敏感領(lǐng)域，但其主要邏輯是利用人工智能、區(qū)塊鏈等新質(zhì)生產(chǎn)力和數(shù)據(jù)這一新質(zhì)生產(chǎn)要素，直擊當(dāng)前制約有關(guān)行業(yè)發(fā)展的堵點(diǎn)痛點(diǎn)，通過(guò)做大增量蛋糕而不是進(jìn)行較多的政策協(xié)調(diào)和利益博弈，來(lái)解決“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理、人口老齡化、金融創(chuàng)新、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等改革難題。如果這項(xiàng)業(yè)務(wù)能夠成功實(shí)施，將會(huì)豐富改革思路、完善改革模式、優(yōu)化改革路徑，為今后通過(guò)新質(zhì)生產(chǎn)力來(lái)深化改革提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。
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