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一、起草背景及過程
為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局等部門工作部署安排，進(jìn)一步加強(qiáng)困難群眾醫(yī)療保障服務(wù)工作，省醫(yī)保局牽頭草擬了《關(guān)于進(jìn)一步做好困難群眾醫(yī)療保障服務(wù)管理工作的通知(稿)》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，并于2025年2月、5月先后兩次征求省有關(guān)單位、各市意見。5月14日—6月14日，在省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站公開征求社會(huì)公眾意見。根據(jù)各方反饋意見，省醫(yī)保局多次修改完善《通知(稿)》。經(jīng)合法性審查、為基層減負(fù)一致性評(píng)估、與宏觀政策取向一致性評(píng)估、省醫(yī)保局局長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議研究通過后，9月8日，會(huì)同省民政廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳聯(lián)合印發(fā)《通知》。
二、《通知》主要內(nèi)容
一是加強(qiáng)醫(yī)療救助對(duì)象信息共享管理。要求各級(jí)醫(yī)保部門與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門簽訂數(shù)據(jù)共享協(xié)議，按要求互推有關(guān)數(shù)據(jù)信息，確保困難群眾及時(shí)規(guī)范享受相關(guān)部門綜合幫扶待遇。同時(shí)，明確縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)保部門工作任務(wù)，避免反復(fù)多次推送信息，確保不增加基層工作負(fù)擔(dān)。
二是切實(shí)維護(hù)困難群眾健康權(quán)益。對(duì)于患慢特病及多次住院的困難群眾，醫(yī)保部門會(huì)同民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門加強(qiáng)關(guān)心關(guān)注，落實(shí)各部門職責(zé)，確保困難群眾得到真實(shí)、有效治療。對(duì)1年內(nèi)住院3次以上、5次以上的困難群眾，分別由市級(jí)、省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門進(jìn)行關(guān)切，符合規(guī)定的，按“就高”原則及時(shí)規(guī)范落實(shí)困難群眾各項(xiàng)救助幫扶待遇。
三是規(guī)范落實(shí)醫(yī)療救助政策。明確自2026年起，新增及動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療救助對(duì)象自身份認(rèn)定變動(dòng)之日次月起按規(guī)定落實(shí)醫(yī)療救助待遇。在一個(gè)住院周期內(nèi)，對(duì)于困難身份變動(dòng)的參保群眾，按照“就高不就低”原則享受醫(yī)療救助待遇。為引導(dǎo)促進(jìn)困難群眾積極參保，履行繳費(fèi)責(zé)任，明確經(jīng)反復(fù)動(dòng)員后，因個(gè)人原因未參加基本醫(yī)保的醫(yī)療救助對(duì)象，不納入醫(yī)療救助范圍，并按參保長(zhǎng)效機(jī)制規(guī)定設(shè)置一定的待遇等待期。
四是實(shí)施醫(yī)療救助單獨(dú)定點(diǎn)管理。改變現(xiàn)行醫(yī)療救助廣泛定點(diǎn)現(xiàn)狀，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，按照公開平等、競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)等原則確定醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。原則上，每個(gè)地級(jí)市、縣級(jí)行政區(qū)分別選取1—2家醫(yī)院，每個(gè)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))選取1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)作為醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)均作為醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院?？紤]一些疾病特殊治療需要，對(duì)腎透析等治療暫不設(shè)醫(yī)療救助定點(diǎn)限制，繼續(xù)按照現(xiàn)行政策進(jìn)行保障。
五是引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象合理有序就醫(yī)。發(fā)揮家庭醫(yī)生、集中供養(yǎng)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的管理服務(wù)作用，引導(dǎo)困難群眾優(yōu)先在基層和市域內(nèi)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院就診。對(duì)于市域內(nèi)未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診或在非醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的困難群眾，醫(yī)療救助不予直接結(jié)算，對(duì)未規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象在市域外三級(jí)以下醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上不納入醫(yī)療救助保障范圍。
《通知》還對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院支付管理、打擊欺詐騙保、構(gòu)建多層次醫(yī)保體系、強(qiáng)化各部門責(zé)任落實(shí)等工作提出要求。
三、創(chuàng)新舉措
一是強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享管理。進(jìn)一步健全職責(zé)明晰、上下貫通的省、市、縣三級(jí)醫(yī)保、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村困難群眾數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，明確各層級(jí)各部門具體職責(zé)，防止數(shù)據(jù)重復(fù)推送增加基層部門和人員工作負(fù)擔(dān)。各級(jí)各部門各司其職，緊密協(xié)作，合力織密織牢困難群眾兜底保障網(wǎng)。
二是健全醫(yī)療救助政策。對(duì)于既往省級(jí)層面未明確的醫(yī)療救助政策進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，如規(guī)定集中參保期外動(dòng)態(tài)新增的未參保困難群眾只需繳納醫(yī)療救助資助參保后的個(gè)人繳費(fèi)部分;對(duì)反復(fù)動(dòng)員仍不愿參保的困難群眾設(shè)置待遇等待期，促進(jìn)困難群眾增強(qiáng)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任意識(shí)。通過細(xì)化政策規(guī)定，統(tǒng)一全省政策執(zhí)行尺度，便于市縣醫(yī)保部門操作執(zhí)行。
三是重塑就醫(yī)服務(wù)格局。通過實(shí)施醫(yī)療救助單獨(dú)定點(diǎn)、構(gòu)建規(guī)范轉(zhuǎn)診體系、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為、加強(qiáng)部門協(xié)作配合等政策舉措，引導(dǎo)困難群眾規(guī)范有序就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理施治，切實(shí)維護(hù)困難群眾健康權(quán)益。政策施行一段時(shí)間后，困難群眾就醫(yī)將更加傾向選擇信譽(yù)資質(zhì)較好的醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而得到更加規(guī)范、高效、真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)，助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥更加合理、診療更加合規(guī)、服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。
四、保障措施
一是及時(shí)開展政策培訓(xùn)?！锻ㄖ酚“l(fā)后，及時(shí)開展培訓(xùn)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，提升醫(yī)保系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員政策把握能力，確保政策得到規(guī)范實(shí)施。
二是加強(qiáng)政策宣傳解讀。通過醫(yī)保部門門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、主流媒體等渠道發(fā)布口徑統(tǒng)一的政策解讀材料，凝聚參保群眾和社會(huì)各界共識(shí)。在醫(yī)保集中參保期，廣泛開展線下宣傳活動(dòng)，入戶上門解讀新規(guī)。
三是暢通民意訴求渠道。暢通醫(yī)療機(jī)構(gòu)、困難群眾政策咨詢和投訴反映渠道，及時(shí)回應(yīng)有關(guān)訴求，依法依規(guī)維護(hù)困難群眾合法權(quán)益。及時(shí)研判和處置有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隱患，確?；菝裾呗涞綄?shí)處。
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