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醫(yī)療保障體制改革是一項(xiàng)世界性的難題，不同的國(guó)家進(jìn)行了不同的探索，形成了目前國(guó)際上幾種不同的醫(yī)療保障模式。通過(guò)對(duì)這些不同模式的研究和對(duì)比，將有助于進(jìn)一步厘清我國(guó)醫(yī)療保障制度的歷史邏輯、理論邏輯與實(shí)踐邏輯，更加堅(jiān)定走中國(guó)特色的醫(yī)療保障之路的信心與決心。
一、國(guó)際上主流的醫(yī)療保障模式
(一)社會(huì)醫(yī)療保障模式，這是目前國(guó)際上采用最多的一種模式，我國(guó)采取的主要也是這種模式，國(guó)家通過(guò)立法或頒布相關(guān)規(guī)定強(qiáng)制實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人及其雇主(或單位)必須按規(guī)定繳納一定比例的保險(xiǎn)費(fèi)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用。采用這種模式的國(guó)家還有德國(guó)、法國(guó)等，在這種模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源比較多元，由國(guó)家、雇主(或單位)、個(gè)人多方參與籌集，醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任形成整個(gè)社會(huì)共擔(dān)，具備廣覆蓋、高福利、強(qiáng)制性、低繳費(fèi)等特點(diǎn)。
(二)國(guó)家醫(yī)療保障模式，也可以稱(chēng)為政府醫(yī)療保險(xiǎn)或全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是由政府直接主辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集完全由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，國(guó)民享受由政府提供的免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，采用這種模式的國(guó)家主要有英國(guó)、瑞典。這種模式下，每個(gè)國(guó)民都可以享受政府提供的免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，而且都不需要繳納保險(xiǎn)費(fèi)，政府可以控制醫(yī)療總費(fèi)用，體現(xiàn)了公平性、公益性、普及型。
(三)商業(yè)醫(yī)療保障模式，這種模式是由商業(yè)保險(xiǎn)公司為主分擔(dān)人們的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是否參加完全取決于個(gè)人意愿，國(guó)家不干預(yù)或強(qiáng)制要求人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)行為，參保人可以根據(jù)自身?xiàng)l件選擇不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型，實(shí)行這種模式的國(guó)家以美國(guó)為代表。這種模式可以帶來(lái)比社會(huì)保險(xiǎn)更多的險(xiǎn)種，覆蓋的醫(yī)療服務(wù)范圍更廣更寬，但由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利屬性，社會(huì)成員并不是人人都能享受商業(yè)保險(xiǎn)，可能存在低收入者繳納不起保費(fèi)，年齡大、疾病風(fēng)險(xiǎn)高的人被排斥在外等問(wèn)題。
(四)儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保障模式，由國(guó)家出臺(tái)相關(guān)法律，規(guī)定哪些人群必須建立儲(chǔ)蓄賬戶(hù)，規(guī)定納入賬戶(hù)的繳費(fèi)比例(通常由雇主和雇員分別繳納)以及繳納的基金如何使用等，以個(gè)人儲(chǔ)蓄為主，年輕的時(shí)候儲(chǔ)蓄以備年老時(shí)因疾病、養(yǎng)老所需的花費(fèi)，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)按照時(shí)間跨度進(jìn)行了縱向的分擔(dān)。這種模式有助于應(yīng)對(duì)“老齡化”，但社會(huì)成員的互助共濟(jì)比較少，強(qiáng)調(diào)個(gè)人解決應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任，國(guó)家起到監(jiān)督和指導(dǎo)的作用，代表國(guó)家是新加坡。
二、上述醫(yī)療保障制度模式的特點(diǎn)及缺陷分析
(一)社會(huì)醫(yī)療保障模式
這種醫(yī)療保障模式，具有較高的公平性和覆蓋率，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集上體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合，同時(shí)以追求大多數(shù)人的社會(huì)公平為目標(biāo)。這種模式是目前國(guó)際上使用最為普遍的模式，大部分的國(guó)家都實(shí)行這種模式的醫(yī)療保障，但也應(yīng)該看到這種保障模式下的一些缺陷。一是公平性和覆蓋率的有限性使得一部分人員無(wú)法享受足夠的醫(yī)療服務(wù)。二是重治療輕預(yù)防，參保人在發(fā)生疾病之后到醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，導(dǎo)致醫(yī)療支出增加，醫(yī)療消費(fèi)不合理。三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資、醫(yī)療費(fèi)用的支付和補(bǔ)償方式等方面的制度設(shè)計(jì)存在一定缺陷，涉及了多個(gè)部門(mén)，加大了監(jiān)管的難度。
(二)國(guó)家醫(yī)療保障模式
國(guó)家醫(yī)療保障模式的顯著特征，一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來(lái)源于國(guó)家財(cái)政預(yù)算，政府可以根據(jù)自己投入的資金量來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用總量。二是國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)直接參與醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃、管理、分配提供、醫(yī)療基金往往通過(guò)全額預(yù)算下?lián)芙o政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或是通過(guò)合同購(gòu)買(mǎi)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)具有國(guó)家壟斷性。三是向全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)了公平性和福利性。四是衛(wèi)生資源的配置具有較高的計(jì)劃性，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)其基本不起調(diào)節(jié)作用。
在這種模式下，政府大包大攬覆蓋方方面面，解決了管理上的問(wèn)題但也帶來(lái)了一些其他的缺陷。一是醫(yī)院由國(guó)家開(kāi)辦，醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取國(guó)家固定工資，報(bào)酬的獲得與付出的勞動(dòng)量之間沒(méi)有太多的關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療服務(wù)效率低下。二是政府的高度介入和控制，導(dǎo)致政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，高度計(jì)劃性限制了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展，運(yùn)行效率低下，難以做到公平和效率兼顧。三是醫(yī)療服務(wù)的供需雙方缺乏費(fèi)用意識(shí)，使得醫(yī)療消費(fèi)水平較高，政府財(cái)政需要維持極高的負(fù)擔(dān)。
(三)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式由商業(yè)公司按市場(chǎng)規(guī)則自主經(jīng)營(yíng)，公民自愿投保，具有比較鮮明的特點(diǎn)。一是保費(fèi)由個(gè)人出資，政府無(wú)需花費(fèi)很大的精力去籌劃和經(jīng)營(yíng)。二是資本的大量涌入，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。三是可以滿(mǎn)足不同人群對(duì)高水平醫(yī)療保健服務(wù)的需求。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式有它獨(dú)特的特點(diǎn)，通過(guò)美國(guó)等一些國(guó)家的運(yùn)行，我們可以看到，在這種模式的缺陷還是比較明顯的。一是由于參保費(fèi)用較高，只有具備一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力的人才能享受較好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，公平性比較差。二是根據(jù)市場(chǎng)規(guī)則定價(jià)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升和市場(chǎng)的不斷變化導(dǎo)致費(fèi)用上漲過(guò)快。三是參保人不穩(wěn)定，商人逐利的特性使得公益性不足，容易滋生腐敗行為，造成參保人各種逆向選擇和道德的損害。
(四)儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式
儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)以新加坡為代表，分析新加坡的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，存在以下特征。一是保險(xiǎn)基金的籌集是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地將個(gè)人消費(fèi)基金的一部分以個(gè)人儲(chǔ)蓄的形式轉(zhuǎn)化為保障基金，參保人看病消耗的是自己的醫(yī)療保障金。二是設(shè)立健保雙全計(jì)劃，以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，國(guó)家設(shè)立中心公積金，由健保雙全計(jì)劃的參保人員根據(jù)年齡設(shè)定的梯度保費(fèi)，按年度繳納，保費(fèi)一般隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，政府根據(jù)參保人員就醫(yī)時(shí)選擇的就醫(yī)條件對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。三是實(shí)施大病保險(xiǎn)計(jì)劃，其以保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。四是保健基金計(jì)劃，政府撥款建立保健信托基金，幫助貧困國(guó)民支付醫(yī)療費(fèi)。雖然新加坡已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)比較成功的國(guó)家之一，解決了人口“老齡化”的醫(yī)療保障問(wèn)題，但同時(shí)也要看到這種模式還是有一些其缺陷的，比如社會(huì)成員的互助共濟(jì)比較少等，這種模式是在新加坡特定的環(huán)境下建立的符合新加坡國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其他國(guó)家不容易效仿。
三、不同國(guó)家的醫(yī)療保障模式對(duì)我國(guó)的啟示
國(guó)際上不同的國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障問(wèn)題擁有不同的解決方案，沒(méi)有哪種模式是最優(yōu)的方案，只有最適合本國(guó)國(guó)情的方案。分析其他國(guó)家不同的醫(yī)療保障模式，對(duì)建立符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障制度體系具有很大的借鑒意義。
(一)必須明確醫(yī)療保障制度的目標(biāo)
醫(yī)療保障制度建設(shè)必須堅(jiān)持“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，為所有公民提供最基本的醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)是當(dāng)前醫(yī)療保障制度的核心目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上再考慮提高保障水平與質(zhì)量，當(dāng)然還得結(jié)合人口多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段的國(guó)情，由于不同地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、健康水平差異巨大，想要實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療是不現(xiàn)實(shí)的，但是基本的醫(yī)療服務(wù)需要保證，在這個(gè)基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)的提高保障的范圍和質(zhì)量。
(二)必須走適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障之路
我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不夠發(fā)達(dá)，政府的財(cái)力還有限，因此，盲目崇尚歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障模式，試圖建立完全國(guó)家福利衛(wèi)生體制，由政府包攬醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用是不切實(shí)際的，建設(shè)中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度，必須考慮國(guó)家的生產(chǎn)力發(fā)展?fàn)顩r及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力。要根據(jù)我國(guó)基本國(guó)情建立與經(jīng)濟(jì)能力相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持“保基本、廣覆蓋、多層次、可持續(xù)”的原則，建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度。
(三)必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的法制化規(guī)范化
加快《醫(yī)療保障法》的立法進(jìn)程，明確各方面的權(quán)力和義務(wù)，確定各自的職能范圍，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有法律效力，使之有法可依，有章可循，健康發(fā)展。以法律的形式來(lái)規(guī)范國(guó)家、醫(yī)療保障職能部門(mén)、企業(yè)和職工個(gè)人之間的權(quán)力和義務(wù)以及各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的給付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等，使我國(guó)的醫(yī)療保障制度運(yùn)行逐步法制化、規(guī)范化。
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