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為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、政府的決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財(cái)政部?國家衛(wèi)生健康委?國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號(hào))、《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(寧醫(yī)保函〔2023〕37號(hào))和《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程(試行)>的通知》(寧醫(yī)保規(guī)發(fā)〔2023〕1號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》)等文件精神，自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，現(xiàn)制定如下工作方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，緊緊圍繞社會(huì)關(guān)注的醫(yī)療保障基金使用重點(diǎn)領(lǐng)域開展飛行檢查，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益;堅(jiān)持依法依規(guī)，明確檢查內(nèi)容、檢查方法、行為規(guī)范、結(jié)果判定、后續(xù)處置等，提高飛行檢查的法治化、專業(yè)化、規(guī)范化水平;堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，將飛行檢查作為健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系
的重要抓手，加強(qiáng)與其他監(jiān)督檢查方式有機(jī)銜接，成體系地推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作;堅(jiān)持協(xié)調(diào)治理，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和制度短板，健全工作機(jī)制，完善制度體系，推動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二、工作目標(biāo)
通過徹查醫(yī)療保障領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠怼⒁?guī)范使用，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感;借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸸芾砟芰Α?
三、檢查對(duì)象和內(nèi)容
持續(xù)聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療、高值醫(yī)用耗材(骨科、心內(nèi)科)、血液透析等領(lǐng)域開展檢查。檢查范圍為2022年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年6月30日前。
(一)檢查對(duì)象。
1.被檢城市。按照基金監(jiān)管年度工作計(jì)劃，以地級(jí)市為單位進(jìn)行全覆蓋檢查。
2.被檢單位。由飛行檢查組從被檢地級(jí)市醫(yī)?；鸾Y(jié)算量分別排名前5的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店中現(xiàn)場(chǎng)確定2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)藥店作為被檢對(duì)象。也可根據(jù)舉報(bào)線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)等直接確定被檢單位。近兩年接受過國家和自治區(qū)飛行檢查的機(jī)構(gòu)，原則上不再作為被檢對(duì)象。具體流程如下：
(1)從被檢地級(jí)市轄區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)算量排名前5的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被檢對(duì)象。若前5名中有近兩年接受過國家和自治區(qū)飛行檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則排名順延;
(2)在被檢地級(jí)市從未接受過國家和自治區(qū)飛行檢查且隨機(jī)抽簽未被抽中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取醫(yī)?；鸾Y(jié)算量最大的1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被檢對(duì)象;
(3)從被檢地級(jí)市醫(yī)?；鸾Y(jié)算量排名前5的定點(diǎn)藥店中隨機(jī)抽取1家定點(diǎn)藥店作為被檢對(duì)象。
(二)檢查內(nèi)容。
1.針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。
2.針對(duì)定點(diǎn)零售藥店檢查。包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
四、責(zé)任分工
自治區(qū)醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委等部門共同開展飛行檢查，部門職責(zé)分工如下:
(一)醫(yī)療保障部門。自治區(qū)醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素確定檢查重點(diǎn)、制定檢查方案;成立飛行檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)巡視督導(dǎo)組、協(xié)調(diào)指導(dǎo)組、飛行檢查組。做好飛行檢查過程中監(jiān)督指導(dǎo)、隊(duì)伍組建、檢查實(shí)施、結(jié)果處理、整改落實(shí)及差旅費(fèi)用保障等相關(guān)工作。
(二)其他部門。自治區(qū)財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委可指定處級(jí)干部擔(dān)任副組長(zhǎng)，根據(jù)檢查重點(diǎn)抽調(diào)執(zhí)法人員、協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)領(lǐng)域和醫(yī)療行業(yè)專家參與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)并移送的違法違規(guī)問題進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
五、組織程序
嚴(yán)格按照《規(guī)程》要求，采取“雙隨機(jī)，一公開”和“地市交叉互查”模式，通過抽簽方式確定被檢地。飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，原則上每組檢查人數(shù)控制在20人左右，檢查時(shí)間控制在10天左右，視情況可增加檢查人數(shù)、延長(zhǎng)檢查天數(shù)。計(jì)劃在2023年8月-2023年11月期間實(shí)現(xiàn)對(duì)全區(qū)全覆蓋檢查。
(一)飛檢啟動(dòng)(2023年8月-9月)。自治區(qū)醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門研究并制定檢查方案，嚴(yán)格按照《規(guī)程》明確的檢查流程和檢查方法，按程序組建飛行檢查組，并提前做好飛行檢查組培訓(xùn)工作。
(二)飛檢實(shí)施(2023年9月-11月)。現(xiàn)場(chǎng)檢查前，飛行檢查組完成抽簽和數(shù)據(jù)篩查工作，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎(chǔ)上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢地醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)處理，同時(shí)將檢查結(jié)果書面上報(bào)自治區(qū)醫(yī)保局。
(三)飛檢總結(jié)(2023年11月-2024年2月)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束后，被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到移交材料的30個(gè)工作日內(nèi)，將處理進(jìn)度和整改方案書面上報(bào)自治區(qū)醫(yī)保局，并在處理完結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)書面報(bào)送飛行檢查處理完結(jié)報(bào)告(飛行檢查所有處理工作應(yīng)于2024年1月底前完成)。自治區(qū)醫(yī)保局將適時(shí)通過多種方式對(duì)被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)到位。
六、組織保障
為進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保有序高效地完成現(xiàn)場(chǎng)檢查任務(wù)，根據(jù)我區(qū)實(shí)際，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委成立自治區(qū)飛行檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)巡視督導(dǎo)組、協(xié)調(diào)指導(dǎo)組、飛行檢查組。
成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。飛行檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一調(diào)度指揮飛行檢查全面工作。研究解決現(xiàn)場(chǎng)檢查過程中出現(xiàn)的重大問題。
組 ?長(zhǎng)：張 ?斌 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：馬 ?輝 ?駐自治區(qū)衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組副組長(zhǎng)
劉秀文 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長(zhǎng)
郭 ?倫 ?自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心主任
黃 ?娟 ?自治區(qū)財(cái)政廳社?；鸸芾碇行母敝魅?
王志忠 ?自治區(qū)衛(wèi)健委醫(yī)政藥政管理處一級(jí)調(diào)研員
組 ?員：劉軼文 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局辦公室主任
張 ?博 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障處處長(zhǎng)
岳 ?軍 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長(zhǎng)
慕力悟 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局價(jià)采處處長(zhǎng)
劉 ?燕 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局經(jīng)辦服務(wù)中心主任
雷 ?靜 ?銀川市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)
梁 ?慶 ?石嘴山市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)
何獻(xiàn)東 ?吳忠市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)
海 ?麗 ?固原市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)
李新忠 ?中衛(wèi)市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)
程吉祥 ?自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處副處長(zhǎng)
張智強(qiáng) ?自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心副主任
曹 ?榮 ?自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心副主任
巡視督導(dǎo)組。由自治區(qū)醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)張斌兼任組長(zhǎng)，駐自治區(qū)衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組副組長(zhǎng)馬輝、自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心主任郭倫、基金監(jiān)管處處長(zhǎng)劉秀文為組員，負(fù)責(zé)巡視督導(dǎo)各飛行檢查組的現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，解決各飛行檢查組現(xiàn)場(chǎng)檢查出現(xiàn)的臨時(shí)性問題。
協(xié)調(diào)指導(dǎo)組。由自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心主任郭倫兼任組長(zhǎng)，基金處程吉祥、監(jiān)控信息中心張智強(qiáng)任副組長(zhǎng)，自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心、基金監(jiān)管處相關(guān)工作人員為組員，主要負(fù)責(zé)檢查工作的前期籌備安排、重點(diǎn)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場(chǎng)檢查協(xié)調(diào)、飛行檢查后期處理處罰催辦、結(jié)果匯總等工作。
飛行檢查組。自治區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)工作需要，按照《規(guī)程》要求組建飛行檢查組負(fù)責(zé)全區(qū)飛行檢查工作。
七、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。自治區(qū)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門要充分認(rèn)識(shí)聯(lián)合開展醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的重要意義，按照統(tǒng)一部署，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，強(qiáng)化協(xié)同配合，形成工作合力，確保飛行檢查工作取得實(shí)效。各級(jí)醫(yī)療保障部門要從維護(hù)廣大人民群眾的利益出發(fā)，提高政治站位，指定專人負(fù)責(zé)檢查和迎檢工作，全力配合自治區(qū)醫(yī)保局開展好本次檢查工作并按時(shí)完成飛行檢查后續(xù)處理工作。依據(jù)各階段時(shí)間安排，逾期不能完成相關(guān)工作的，自治區(qū)醫(yī)保局將對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并在年度基金監(jiān)管綜合考核評(píng)價(jià)中予以體現(xiàn)。
(二)嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程(試行)》等規(guī)章制度開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準(zhǔn)確、執(zhí)法結(jié)果公正。要自覺遵守廉潔紀(jì)律、保密紀(jì)律、工作紀(jì)律。要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家和自治區(qū)醫(yī)保局下發(fā)的檢查資料，準(zhǔn)確掌握檢查的目標(biāo)、重點(diǎn)、方法及要求，確保檢查科學(xué)精準(zhǔn)。
(三)嚴(yán)肅后續(xù)處置。要綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置，加強(qiáng)飛檢結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用，切實(shí)做到一案多查、一案多處。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《寧夏回族自治區(qū)實(shí)施<醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例>辦法》《寧夏回族自治區(qū)實(shí)施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)規(guī)定(試行)》的相關(guān)規(guī)定，依法依規(guī)作出處理;對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任;對(duì)黨員干部和工作人員違法違紀(jì)問題，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)療保障部門要加大典型案例曝光力度，對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型的、性質(zhì)惡劣的案件，要主動(dòng)公開曝光。同時(shí)，要堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問題，可從輕從寬處理。
(四)注重標(biāo)本兼治。要延伸檢查成效，針對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型突出問題，有效結(jié)合專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等多種方式在本區(qū)域范圍內(nèi)開展系統(tǒng)化集中整治，力促相關(guān)問題的全面解決。同時(shí)要做好成果轉(zhuǎn)化，針對(duì)問題背后的體制障礙、機(jī)制缺陷和制度漏洞，及時(shí)向自治區(qū)醫(yī)保局反饋。自治區(qū)醫(yī)保局將從信息化、制度化、規(guī)范化等方面下功夫，全面提升我區(qū)醫(yī)?；鸸芾硭?，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥的引領(lǐng)促進(jìn)作用。要用好信用管理，將飛行檢查結(jié)果與總額管理、審核檢查、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸢踩黧w責(zé)任落實(shí)，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的內(nèi)部管理制度，主動(dòng)管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
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