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第一章?總則
第一條 為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險管理服務(wù)，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，確保我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險制度健康發(fā)展。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見的通知》寧政辦發(fā)〔2013〕91號)、《自治區(qū)醫(yī)療保障局?財政廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》(寧醫(yī)保發(fā)〔2023〕115號)等精神，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險堅持以人為本、保障大病，堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動，堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦，堅持規(guī)范管理、持續(xù)發(fā)展的基本原則。
第三條?城鄉(xiāng)居民大病保險實行自治區(qū)級統(tǒng)籌，五市為分統(tǒng)籌地區(qū)。全區(qū)統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。
第四條 大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定額度予以保障，大病保險年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，在綜合考慮年度內(nèi)參?；颊吒哳~醫(yī)療費用發(fā)生情況、大病保險保障水平、城鄉(xiāng)居民基金運(yùn)行等多方因素后科學(xué)確定，采取年初一次性籌集、按季撥付、年終清算、專款專用的方式進(jìn)行管理。大病保險承辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定設(shè)置大病保險資金專用賬戶，對承辦大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算，如實記錄保費收入、賠付支出、管理費用支出等項目，真實反映大病保險項目的經(jīng)營結(jié)果。大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“收支兩條線”的管理要求，嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥使用資金，確保?？顚Ｓ茫Ｕ洗蟛”ｋU資金運(yùn)行安全。
第五條 大病保險資金由各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門按季度向大病保險承辦機(jī)構(gòu)撥付，保證金以質(zhì)押保函形式劃轉(zhuǎn)，具體內(nèi)容在保險合同中載明。
第六條 大病保險承辦業(yè)務(wù)期限一般為3年，大病保險資金使用每年清算一次，當(dāng)籌資金額扣除清算金額、盈利、管理成本后仍有結(jié)余的，結(jié)余資金按規(guī)定返還至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹳~戶。
第七條?大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控管理制度，嚴(yán)禁參保居民信息外泄和濫用，對參保居民信息承擔(dān)保密責(zé)任，建立大病保險業(yè)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，每個會計年度對大病保險業(yè)務(wù)至少進(jìn)行一次全面審計。
第八條?大病保險資金納入績效管理，大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過自評和外部評價相結(jié)合的方式，定期對大病保險資金執(zhí)行情況開展績效評價，健全績效評價結(jié)果反饋制度和績效問題整改責(zé)任制，加強(qiáng)績效評價結(jié)果應(yīng)用。
第九條 大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過智能審核系統(tǒng)、醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估等措施，對納入支付范圍的醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進(jìn)行審核，剔除虛假就醫(yī)、違規(guī)醫(yī)療費用，并可就醫(yī)療行為的相關(guān)情況向自治區(qū)醫(yī)療保障局或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議。
第二章 資金的籌集
第十條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳聯(lián)合下發(fā)的文件執(zhí)行。年度籌資金額為年度個人繳費人數(shù)(剔除重復(fù)參保人數(shù))乘以年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。每年3月中旬，各分統(tǒng)籌地區(qū)按照大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)年集中繳費截止日期確定的人數(shù)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中籌集資金，采取按季撥付結(jié)算方式，次年3月底前各分統(tǒng)籌地區(qū)需完成上年度大病保險資金清算工作。
第十一條 每年3月中旬，各分統(tǒng)籌地區(qū)財政部門依據(jù)醫(yī)療保障部門申請的大病保險年度籌資金額，3個工作日內(nèi)將大病保險資金由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹭斦魟潛苤练纸y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬С鰬?。
第三章?資金的使用和管理
第十二條 大病保險資金按季度申請、撥付。大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年3月底前向各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門提出申請，各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門核準(zhǔn)后依據(jù)大病保險籌資額按季度依申請撥付至大病保險承辦機(jī)構(gòu)指定賬戶。大病保險資金尚未撥付到位前，參保人員發(fā)生的大病保險費用暫由大病保險承辦機(jī)構(gòu)先行墊付。
第十三條 大病保險待遇申請時間在年度清算工作之后的，從次年的大病保險資金中支付。
第十四條?大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、保障水平按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，合規(guī)醫(yī)療費實行目錄管理。
第十五條?大病保險醫(yī)療費用原則上實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時，基本醫(yī)療保險和大病保險實行“一站式”結(jié)算，參保人員只負(fù)擔(dān)個人自付部分，統(tǒng)籌支付部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記賬。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的大病保險費用，按照國家和自治區(qū)跨省異地就醫(yī)平臺清算結(jié)果按月清算，各分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)自治區(qū)跨省異地就醫(yī)清算結(jié)果做好與大病保險承辦機(jī)構(gòu)結(jié)算工作，同時做好與自治區(qū)的資金劃轉(zhuǎn)工作，杜絕大病保險資金的重復(fù)列支以及資金間的擠占挪用，確保資金安全有保障。
大病保險承辦機(jī)構(gòu)在收到各分統(tǒng)籌區(qū)提供的清算通知后，3個工作日內(nèi)將跨省異地就醫(yī)大病保險直接結(jié)算資金劃入自治區(qū)社會保障跨省異地就醫(yī)基金財政專戶，用以償付先前由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饓|支的大病保險費用;零星報銷的大病保險合規(guī)費用經(jīng)合署辦公人員審核后，與基本醫(yī)療保險報銷費用同時核準(zhǔn)，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)撥付到參保人員的銀行賬戶。
第四章?資金的財務(wù)核算
第十六條 大病保險資金依據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》《社會保障基金財政專戶會計核算辦法》，憑銀行轉(zhuǎn)賬憑證、相關(guān)業(yè)務(wù)單據(jù)入賬。
第十七條?各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》要求，實行“收支兩條線”管理。年度內(nèi)要真實、準(zhǔn)確、完整記錄好大病保險資金收入、支出、結(jié)余情況，賬務(wù)處理規(guī)范如下：
(一)各分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到財政部門劃撥至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬С鰬舻拇蟛”ｋU資金。
各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民賬套中記賬：
借：支出戶存款
貸：財政專戶存款
(二)各分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向大病保險承辦機(jī)構(gòu)撥付資金。
各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民賬套中記賬：
借：大病保險支出
貸：支出戶存款
(三)大病保險承辦機(jī)構(gòu)年度清算經(jīng)營情況。
1.大病保險資金出現(xiàn)盈余，但盈余超出規(guī)定盈利時，大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)合同約定將結(jié)余大病保險資金如期返還。
各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民賬套中記賬：
借：支出戶存款
貸：大病保險支出
2.大病保險資金出現(xiàn)虧損時，各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照自治區(qū)落實風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，將彌補(bǔ)大病保險虧損補(bǔ)償資金撥付至大病保險承辦機(jī)構(gòu)。
各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民賬套中記賬：
借：大病保險支出
貸：支出戶存款
第五章?資金的考核和監(jiān)督
第十八條 大病保險承辦機(jī)構(gòu)對大病保險資金的使用負(fù)有監(jiān)督責(zé)任。應(yīng)建立與大病保險監(jiān)管相適應(yīng)的監(jiān)督檢查機(jī)制，會同同級醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應(yīng)依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
第十九條 各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門對大病保險承辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量負(fù)有監(jiān)督和考核的職責(zé)。定期、不定期對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦情況進(jìn)行抽查檢查。對大病保險承辦機(jī)構(gòu)工作任務(wù)完成情況和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行年度考核和績效評價。
第二十條 大病保險承辦機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格按照全區(qū)統(tǒng)一的大病保險政策支付待遇或因監(jiān)管不力造成資金浪費的，各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門按規(guī)定從撥付資金中扣減相關(guān)違規(guī)資金。
大病保險承辦機(jī)構(gòu)相關(guān)部門和從業(yè)人員在服務(wù)期內(nèi)發(fā)生違法違規(guī)行為，影響大病保險資金安全的，各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門有權(quán)提前終止大病保險承辦合同，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定處理，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。同時提請自治區(qū)醫(yī)療保障部門提前終止大病保險框架協(xié)議。
第二十一條 年終經(jīng)考核后，當(dāng)年大病保險資金有結(jié)余的，使用結(jié)余資金支付大病保險承辦機(jī)構(gòu)盈利(含管理成本)，盈利率(含管理成本)控制在大病保險年度賠付總額的2%以內(nèi)，盈利(含管理成本)支付總額不得超過結(jié)余總量。當(dāng)籌資金額扣除清算金額、盈利、管理成本后仍有結(jié)余的，結(jié)余資金由大病保險承辦機(jī)構(gòu)在接到各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門通知后3個工作日內(nèi)返還至分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬С鰬?。
第二十二條 大病保險實行責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給大病保險承辦機(jī)構(gòu)帶來虧損時，按照自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳規(guī)定的超支分擔(dān)比例分別由各分統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險承辦機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。政策性虧損比例=政策性虧損額÷大病保險籌資額。政策性虧損比例未超過5%的，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別承擔(dān)50%，具體分擔(dān)公式：居民醫(yī)?；鸪袚?dān)部分=超支資金×50%，剩余部分由大病保險承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān);政策性虧損比例超過5%、未超過10%的，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別承擔(dān) 60%和40%，具體分擔(dān)公式：居民醫(yī)保基金承擔(dān)部分=籌資額×5%×50%+(超支資金-籌資額×5%)×40%，剩余部分由大病保險承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān);政策性虧損比例超過10%以上的，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別承擔(dān)80%和 20%，具體分擔(dān)公式：居民醫(yī)?；鸪袚?dān)部分=籌資額×5%×50%+籌資額×(10%-5%)×40%+(超支資金-籌資額×10%)×20%，剩余部分由大病保險承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)?；踞t(yī)保基金承擔(dān)的部分由五市分別承擔(dān)，按照“超支和承擔(dān)對等”原則，五市承擔(dān)的資金由各市超支資金在全區(qū)超支中的占比確定。
第二十三條 各級財政、醫(yī)療保障部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，增強(qiáng)責(zé)任意識和服務(wù)意識，財政部門可依托財務(wù)列支和會計核算辦法，強(qiáng)化大病保險資金管理。醫(yī)保部門要做好基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助互補(bǔ)銜接，負(fù)責(zé)查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋⒈O(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制和結(jié)果應(yīng)用機(jī)制，督促大病保險承辦機(jī)構(gòu)按照合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，切實保障參保人權(quán)益。
第二十四條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核評價機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化對大病保險大病保險承辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查和考核評估，加強(qiáng)行業(yè)指導(dǎo)和工作進(jìn)展監(jiān)測，推進(jìn)大病保險各項政策的落實落細(xì)，確保資金運(yùn)行安全、平穩(wěn)、可持續(xù)。
第六章?附則
第二十五條 本辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳負(fù)責(zé)解釋。
第二十六條?本辦法自印發(fā)之日起施行。原有關(guān)于大病保險資金管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法執(zhí)行過程中，國家對大病保險有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
