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第一章 總 則
第一條 為推進醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用信用管理工作,維護參保人合法權(quán)益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國務院辦公廳關(guān)于進一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設(shè)長效機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕49號)、《國務院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2019〕35號)、《河南省社會信用條例》等規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金使用信用主體(以下簡稱“信用主體”)的信用檔案、信用承諾、信息歸集和信用評價、公開、獎懲、修復等管理活動，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標、方法和程序，運用公共信用綜合評價結(jié)果和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定其醫(yī)療保障基金使用信用等級(以下簡稱“信用等級”)，實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障基金使用行為的管理活動。
本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用信用評價結(jié)果，是指通過信用評價所生成的信用報告、醫(yī)療保障基金使用信用分和信用等級等。
第四條 醫(yī)療保障基金使用信用管理應當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權(quán)益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。
第五條 省級醫(yī)療保障行政部門負責全省醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)及管理，建立省級醫(yī)療保障基金信用管理制度，建設(shè)省級醫(yī)療保障信用評價管理平臺，對信用主體信用信息的采集、評價、公開、應用、修復等進行監(jiān)督管理，指導各地醫(yī)療保障行政部門開展醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)工作。
各省轄市和縣級醫(yī)療保障行政部門負責組織領(lǐng)導本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用信用管理工作，負責本級醫(yī)療保障基金使用信用管理相關(guān)信息的采集、錄入和審核，負責系統(tǒng)維護、開展信用評價并根據(jù)評價結(jié)果實施獎懲措施。
各級醫(yī)療保障行政部門授權(quán)相應醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔醫(yī)療保障信用管理的具體工作，或者委托經(jīng)國務院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構(gòu)(以下統(tǒng)稱“評價機構(gòu)”)開展信用主體的信用評價工作。
第六條 本辦法所稱信用主體，是指具有完全民事行為能力的自然人、法人和非法人組織，在醫(yī)療保障基金使用中履行法定職責、法定義務或者約定義務的狀態(tài)，主要分為機構(gòu)類和個人類。
(一)機構(gòu)類信用主體
1.基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu);
2.基本醫(yī)療保險定點零售藥店;
3.基本醫(yī)療保險參保單位;
4.承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務的第三方機構(gòu);
5其他參與醫(yī)療保障活動的機構(gòu)。
(二)個人類信用主體
1.提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)師、護士(師)、藥師等專業(yè)從業(yè)人員;
2.參保人員;
3.其他參與醫(yī)療保障活動的自然人。
第七條 信用主體應當自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和服務協(xié)議約定，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。
信用主體應當按照本辦法及有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)提供相應的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。
第八條 省級醫(yī)療保障行政部門負責建立醫(yī)療保障信息化監(jiān)管平臺，以數(shù)據(jù)和應用標準化為原則，圍繞信用管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設(shè)立醫(yī)療保障信用領(lǐng)域所有信用主體的信用檔案、管理模塊，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應用。
第九條 鼓勵各級醫(yī)療保障行業(yè)協(xié)會建立醫(yī)療保障信用管理和教育制度，組織各類信用主體簽署信用承諾書，開展信用知識培訓和誠信創(chuàng)建活動，培育信用文化。
第二章 信用檔案
第十條 縣級以上醫(yī)療保障部門建立各類信用主體信用檔案，機構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼作為標識，個人類信用信息采集以身份證號碼作為標識。醫(yī)療保障基金使用信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息和不良信息構(gòu)成。
基礎(chǔ)信息：機構(gòu)類信用主體在有關(guān)國家機關(guān)登記或者注冊事項，包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會信用代碼等基礎(chǔ)信息;人員類信用主體的姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執(zhí)業(yè)注冊等基礎(chǔ)信息。
守信信息：縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息;舉報他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實的;主動守信承諾信息;法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應當記入信用檔案的其他守信信息。
不良信息：信用主體違反醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障部門處罰;未在法定期限內(nèi)申請行政復議或行政訴訟，或經(jīng)行政復議、行政訴訟后最終維持原決定的行政處罰信息;拒不履行生效的醫(yī)療保障行政處罰或行政決定，被依法強制執(zhí)行的;違反信用承諾的相關(guān)信息;經(jīng)依法認定違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他不良信息。
第十一條 信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息可由信用主體申報。信用信息提供方需對所提供信息的真實性、完整性、準確性和時效性負責，不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。信用主體配合醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改。
第十二條 信用主體的失信信息由各級醫(yī)療保障行政部門通過開展日常監(jiān)督檢查、各類執(zhí)法檢查和督查活動、以及群眾舉報、書面及網(wǎng)上投訴等調(diào)查，依據(jù)不良行為事實確定，對信用主體的失信信息進行系統(tǒng)錄入、審核、確認等程序，完成信用信息的歸集。
第十三條 按照“誰監(jiān)管、誰負責，誰產(chǎn)生、誰負責”的原則，作出信用信息歸集的部門，對醫(yī)療保障信用主體信息的及時性、真實性、準確性和完整性負責。
第三章 信用承諾
第十四條 信用承諾指信用主體以規(guī)范形式對社會做出自律管理、誠信服務的公開承諾，并接受社會監(jiān)督。
第十五條 鼓勵醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店在簽訂醫(yī)保定點服務協(xié)議時按照規(guī)定格式作出書面信用承諾。承諾內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)保基金等要求、自愿接受社會監(jiān)督、違背承諾自愿接受其他社會信用聯(lián)動管理等。
第十六條 信用承諾將納入信用檔案。信用主體對信用承諾內(nèi)容的真實性負責，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第四章 信用信息歸集
第十七條 信用信息是指信用主體在醫(yī)保基金使用和監(jiān)管過程中所涉及的信用信息，可用于識別、分析、判斷信用主體信用狀況的信息。包括但不限于信用主體在執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議及其他社會活動中產(chǎn)生的信息。
第十八條 信用信息歸集是指醫(yī)療保障行政部門對信用主體的信用信息進行記錄、采集、管理等活動。信用信息歸集方式分為線上、線下兩種方式。
第十九條 省級醫(yī)療保障行政部門組織制定全省醫(yī)療保障信用信息采集目錄清單并定期更新，明確各類信用主體信用信息采集范圍、采集標準及采集方式。同時牽頭負責各主體省級線上平臺的信用信息歸集、維護、更新等工作，并對各市(縣、區(qū))醫(yī)療保障行政部門在各主體信用信息歸集過程中進行監(jiān)督指導。
第五章 信用評價
第二十條 省級醫(yī)療保障行政部門負責制定信用評價指標體系。信用評價指標及各級別對應的分數(shù)區(qū)域，根據(jù)政策變化等因素實行動態(tài)調(diào)整。
第二十一條 各省轄市醫(yī)療保障行政部門定期對本轄區(qū)內(nèi)信用主體開展評價工作，評價周期為一年。
雙定點醫(yī)療機構(gòu)由簽訂協(xié)議的醫(yī)療保障行政部門分別評價。
第二十二條 信用評價采用“百分制”評分。根據(jù)評分情況，將信用主體劃分為A(分值≥90)、B(80≤分值<90)、C(70≤分值<80)、D(分值<70)四個等級。
第二十三條 醫(yī)療保障基金使用信用評價結(jié)果包含通過信用評價所生成的信用報告、醫(yī)療保障信用評分和信用等級等，評價結(jié)果無異議的，記入信用主體的信用檔案。
第六章 異議處理
第二十四條 信用主體具有下列情形的，可以提出異議。
(一)認為信用主體的信息與事實不符，存在記載錯誤或者遺漏的;
(二)對信用評價結(jié)果存在異議的;
(三)認為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關(guān)的商業(yè)秘密、其個人隱私或存在依法不應進行歸集的情形的;
(四)認為其不良行為信息被超期限使用的;
(五)違法失信行為已糾正，依法依規(guī)應當變更其信用信息的;
(六)其他法定應當變更信用信息情形的。
第二十五條 異議申請應向信用評價結(jié)果出具的醫(yī)療保障行政部門提出。
第二十六條 信用主體對公布的信用評價結(jié)果有異議的，應當在信用評價結(jié)果公布后15個工作日內(nèi)書面提出申請(附件1)，說明理由并提供相關(guān)證明材料，逾期未提出異議或未按要求提出異議的視為無異議。醫(yī)療保障行政部門在收到書面材料之日起15個工作日內(nèi)完成處理，將處理結(jié)果書面告知信用主體(附件2)，并根據(jù)處理結(jié)果及時調(diào)整信用評價結(jié)果。異議處理需要進行檢驗、檢測、檢疫、鑒定或者專家評審的，所需時間不計入異議申請辦理時間。
第七章 信息公開
第二十七條 各級醫(yī)療保障行政部門應當建立健全信用信息公開制度，及時公開信用主體的信用信息。
第二十八條 公開醫(yī)療保障基金使用信用主體信用信息不得危及國家安全、公共安全、經(jīng)濟安全和社會穩(wěn)定，不得泄露國家秘密，不得侵犯商業(yè)秘密和個人隱私。
第二十九條 以下信用評價信息由省轄市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一發(fā)布。
(一)機構(gòu)類信用主體的醫(yī)療保障信用評價結(jié)果;
(二)信用等級為差(等級為D的視為等級差)的信用主體名單;
第三十條 醫(yī)療保障基金使用信用主體的信用信息公開期限：
(一)基本信用信息長期公開;
(二)守信信息公開期限一般為1年;
(三)不良信息公開期限一般為6個月至1年，并不得低于相關(guān)行政處罰期限。
守信信息、不良信息的具體公開期限由歸集部門在上述公開期限內(nèi)確定。
第三十一條 有關(guān)單位或個人應當依法使用信用信息，不得使用超過公開期限的不良信用信息。對信用主體進行失信聯(lián)合懲戒，法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十二條 各省轄市醫(yī)療保障部門應當通過提供網(wǎng)站查詢方式為信用主體提供實時查詢服務，或根據(jù)信用主體的要求，為其提供信用信息的查詢服務。
第八章 結(jié)果應用
第三十三條 各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級進行分級分類管理，將信用評價結(jié)果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。在“雙隨機、一公開”監(jiān)管中引用信用評價結(jié)果，對于等級為A的信用主體，原則上抽查比例不高于原抽查比例的30%;對于等級為B的信用主體，原則上抽查比例為原抽查比例的50%;對于等級為C的信用主體，抽查比例保持不變;對于等級為D的信用主體，進行全覆蓋檢查。
第三十四條 對信用等級好(等級為A、B的視為守信)的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵：
(一)在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示宣傳;
(二)對機構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預撥付額度等措施;
(三)對個人類信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務等措施;
(四)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他激勵措施。
第三十五條 對信用等級差(等級為D的視為失信)的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下懲戒：
(一)警示約談，要求限期整改;
(二)在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會公開機構(gòu)類信用主體失信信息;
(三)將機構(gòu)類失信信用主體列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，作為日常監(jiān)督檢查或抽查的重點，增加檢查頻次;
(四)依托集中采購平臺向采購方提示風險信息;
(五)個人類信用主體中的醫(yī)務人員暫停醫(yī)保服務資格;
(六)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。
第三十六條 醫(yī)療保障部門應積極參與社會信用體系建設(shè)，加強與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、市場監(jiān)管、稅務等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。
第九章 信用修復
第三十七條 信用修復是指失信行為主體在主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件后，按照規(guī)定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十八條 失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認定的醫(yī)療保障部門提出書面修復申請。
失信的信用主體應提供完整、真實、合法的書面信用修復申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的從其規(guī)定。
第三十九條 失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復：
(一)被認定為失信行為之日起，未滿6個月的;
(二)失信主體信用修復限期內(nèi)，再發(fā)生同類失信行為的;
(三)依法依規(guī)暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
第四十條 失信主體向做出信用評價的醫(yī)療保障部門提出書面信用修復申請并提交以下材料：
(一)信用修復申請表(附件3)和信用修復承諾書;
(二)違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。
失信主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實或者不履行承諾等弄虛作假行為，由醫(yī)療保障行政部門記入信用記錄，3年內(nèi)取消其申請信用修復的資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十一條 醫(yī)療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請后 15 個工作日內(nèi)作出處理意見，情況復雜的可以延長，延長期限最多不超過 15 個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復，并在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5 個工作日。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知(附件4)。公示期滿無異議的，按程序信用修復，書面告知(附件5)，并停止公示其失信記錄，報送同級信用管理部門。
第十章 監(jiān)督管理
第四十二條 醫(yī)療保障部門、評價機構(gòu)及其工作人員，應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀、政紀處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十一章 附 則
第四十三條 本辦法由河南省醫(yī)療保障局負責解釋。
第四十四條 本辦法自2023年1月1日起施行。
附件：
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
